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淮南泽明眼科医院 2018年医疗质量检查考核表 科室: 检查人： 督查项目 分值 考核评分标准 扣 分 原 因 得分 一 依法 执业 4 1.医师、护士必须依法 执业； 2.医护人员配备及资 质满足工作需要； 3.手术及有创操作应 按照有创技术操作的 卫生技术人员的授权 开展工作。 医护人员配备及资质不能满足工作需要 或未经授权开展有创 技术操作的均扣 2 分。 二 科室管理 18 1 制度健全 4 1.各项医疗质量和医 疗安全核心制度健全； 2.有与本科室工作特 征相符合的各类人员 的工作职责、疾病诊断 治疗规范、专科医疗护 理工作流程、风险管理 应急预案、医院感染控 制常规等。 3.医护人员知晓各项 制度、本岗位职责与应 急预案。 一项不符合扣 0.5-2 分。 2 质控小组 5 1.成立科室质控小组，制定年度工作计划和 明确的质量与安全管 理指标； 2.科主任是质控小组负责人，小组内分工合理，有专职或兼职人员 负责院感工作； 3.每月开展质控活动 并有记录，至少每季度 对质量问题进行分析 和持续改进。 一项不符合扣 1 – 2分 3 科室管理记录 3 科室建立交班本、疑难 病例讨论本、危重病例讨论本、、危急值登记本、医 疗安全（不良）事件登 记本等，各项记录及时、规范、准确。 一项不符合扣 0.5 分 4. 仪器、设备、 物品 管理 6 1.诊疗、抢救用仪器、设备、药物等处于完好 备用状态； 2.抢救用面 罩、复苏气囊、气管插管等管理有缺陷或抢救用 物不适用，此项不得分。 三 落实 医疗 质量 管理制 度， 重点是核 心制度 45 抽查 4份病历（手术 病历 3份，非手术病历1份抽查病历病案号为。 1 落实 首诊负责 制度 5 1.首诊医生不推诿患 ，特别是对急、危重 患者的检查、诊断、治疗、等工作 负责到底； 2.首诊医生完成检诊和病历书写， 会诊前完成必要的处 理； 3.危急患者先抢救再办有关手续； 4.首诊病例转诊符合程序规定和制度。 一项不符合扣 0.5 分 2 落实三级 医师 查房 制度 5 1.各级医师按规定查 房； 2.查房内容符合要求； 3.保护患者隐私和知情同意权； 4.三级查房病程记录符合要求。 一项未做到扣 1 分 3 .会诊制度 落实 3 1.会诊医师资质、会诊 时限符合要求； 2. 会诊单、会诊记录 完整、规范。 上述一项不符合扣1分 4 值班及交接班 制度 落实 5 1.值班医师有资质及 配班符合要求，一线 班、二线班、住院总在 规定时间内查实在岗； 2.科室有交接班登记 本，并规范执行交接班 制度； 3.危、重、新入 院、手术患者有记录、 有交接班；4.抽查值班 医师对在院患者特别 是对重点患者病情掌 握。 值班医师资质不 符合扣 2 分；交接班本 记录不连续，每缺 1 次 记录扣 1 分；当日交接 班的记录不全，缺交接 重点扣 1 分；值班医师 对重点患者情况未掌 握扣 1 分；交接班本未 记录（交班）危急值处 理情况的扣 1 分。 5 疑 难、危重 病例 讨论制 度 3 1.有疑难、危重病例讨 论制度，按照规范要求 进行疑难病例讨论； 2.讨论由科主任或具 有高级职称的医师主 持； 3.在科室疑难病例讨 论本上规范记录； 一项不符合扣 1 分。 6 术前讨论制度 3 1.有术前讨论制度并 执行； 2.讨论人员、程序、内 容规范，记录齐全。 一项不符合扣 1 分 7 查对制度 4 1.患者按规定佩戴腕 带； 2.医护人员在任何涉及患者干预的情况下 均使用两种及以上方 法（姓名、性别、年龄、 出生年月、病历号等） 识别患儿身份； 一项不符合扣 1 分 8 手术安全核查 8 1.有手术安全核查制 度； 2.有术前核查和手术 / 手术操作部位标识的 相应流程并落实。 现场查看手术病人 2例，一人未做到扣 1 分， 科室无该制度扣 3 分 9 手术分级 管理 制度 5 1. 各级医生按照手术分级管理制度进行手 术申请、审批、操作； 2.超范围手术要申报 审批。 一项不符合扣 1 分 10 新技术和新项 目准 入制度 2 1.执行新技术和新项 目准入制度； 2.新技术开展申请规 范，有可行性论证和安 全保障措施，通过伦理 委员会批准。 一项不符合扣 1 分 11 抗菌药物分级 管理 制度 3 1.有抗菌药物分级管 理制度，有对抗菌药物 临床应用知识和规范 化管理的培训与考核； 2.临床应用非限制使 用、限制使用与特殊使 用抗生素符合规范； 3. 将抗菌药物合理使用 纳入科室质控小组质 控内容。 一项不符合扣1分 四 医疗安全风险 管理 15 1 制 度、预案 3 1.有医疗安全与风险 防范