第二十一章护理相关文件记录幻灯片.pptVIP

* 病案是医院和病人的重要档案资料，也是教学、科研、管理以及法律上的重要资料。 1. 提供病人的信息资料 2. 提供教学与科研资料 3. 提供法律依据 4. 提供评价依据 1. 及时 2. 准确 3. 客观 4. 完整 5. 简要 6. 清晰 1. 各种医疗与护理文件应按规定放置，记录和使用后必须及时放回原处。 2. 严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取医疗护理文件。 3. 必须保持各种医疗与护理文件的清洁、完整，防止污染、破损、拆散和丢失。 4. 病人和家属未经医护人员同意不得翻阅各种医疗与护理文件，也不能擅自将其携带出病区。 5. 因科研、教学需要查阅病历的，需经相关部门同意，阅后应当立即归还，且不得泄露病人隐私。 6. 需要查阅、复印病历资料的病人、家属及其他机构的有关人员，应根据证明材料提出申请，由病区指定专门人员在申请人在场的情况下负责复印或者复制，并经申请人核对无误后，医疗机构加盖证明印记。 7. 病人出院或死亡后的病案，整理后交病案室，体温单、医嘱单、特别护理记录单随病历放病案室长期保存，病区交班报告等由本病区保存一年，医嘱本保存两年，以备查阅。 知识拓展 护理病案的法律意义 护理病案作为病历的一部分，是严肃的法律性文件。在法庭上可作为判定医疗纠纷、保险索赔、犯罪刑案及遗嘱查验的证明。护士应及时、准确无误、完整地书写好护理病案，不得任意丢失、涂改、隐匿、伪造或销毁。尤其是随着新的《医疗事故处理条例》和最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》中“举证责任倒置”的实施，病案记录的准确性、一致性和真实性对于司法正确、公正具有非常重要的意义。病案书写和管理的规范性也以法律法规的形式公示于众，从而使其得到了充分的重视和发展，对加强病案质量管理、提高医护服务质量、预防医疗事故的发生起到积极作用。 （一）住院病历的排列顺序 体温单 2. 医嘱单 3. 入院病历及入院记录 4. 病史及体格检查 5. 病程记录 6. 会诊记录 7. 各项检验和检查报告单 8. 护理病历 9. 住院病历首页 10. 住院证 11. 门诊病历 （二）出院病历的排列顺序 1. 住院病历首页 2. 住院证（死亡者加死亡报告单） 3. 出院记录或死亡记录 4. 入院病历及入院记录 5. 病史及体格检查 6. 病程记录 7. 会诊记录 8. 各项检验和检查报告单 9. 护理病历 10. 医嘱单 11. 体温单（按时间先后顺排） 门诊病历交还病人或家属保管。 一、体温单 体温单记录了病人的生命体征和其他情况，通过阅读可以了解疾病的变化与转归，为迅速掌握病情提供重要依据。因此，病人在住院期间，体温单应排列在住院病历的首页，以便查阅. （一）体温单的内容 体温单包括：病人的姓名、科别、病室、床号、入院日期、住院号；体温、脉搏、呼吸、血压；出入院、手术、分娩、转科或死亡时间；病人出入量、体重、药物过敏及其他情况等。 (二)体温单的填写方法 1．眉栏 （1）用蓝笔填写姓名、科别、病室、床号、入院日期和住院号等项目。 （2）“入院日期”栏：用蓝笔填写，每页第1天填写年、月、日，中间用短线隔开如“2004–01–13”，其余6天只填日。如在6天中遇有新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。 （3）“住院日数”栏：以阿拉伯数字用蓝笔填写，自入院日起连续写至出院日。 （4）“术后日数”栏：用红笔填写手术或分娩后日期，以手术（或分娩）的次日为术后（或分娩后）第一日，用阿拉伯数字依次填写至第14日止；如在14天内再次手术，则停写第一次手术天数，于第二次手术当日写Ⅱ-0，连续填写至14天为止。 2．40～42℃之间 （1）填写内容：用红笔在相应时间栏内填写入院、手术、分娩、转科、出院和死亡的时间。 （2）填写方法：纵行填写，如“手术——九时十分”，其中破折号占两小格；如果时间与体温单上的整点时间不一致时，填写在靠近侧的时间栏内。如“八时十分入院”则填写在“10”栏内，下午“十三时二十分”手术，则填写在“14”栏内。 （3）手术不写具体手术名称。 3．体温、脉搏、呼吸曲线 （1）体温曲线 1）体温从35℃至42℃每一大格为1℃，每一小格为0.2℃，在37℃处用红横线明显标识。 2）用蓝笔绘制，口温符号为“●”、腋温为“×”、肛温为“○”，相邻两次符号之间用蓝线相连。 3）物理或药物降温30min后所测温度，用红圈“○”表示，绘在降温前体温符号的同一纵格内，并以红虚线与降温前温度相连，下次所测体温符号与降温前的体温符