4.23.2.1-(B4)病历书写质量管理与持续改进记录.docVIP

编号：4.23.4.1【C 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、10、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、首次病程记录、入院记录、手术记录不及时完成 2、首页填写空项、漏项3、表格病历有空项4、辅助检查不完善5、检验单粘贴不整齐，缺标记 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012年10 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、11、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、医嘱用商品名2、病历书写简单欠分析 3、上级医生查房记录过简 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012年11 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2012、12、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、主要诊断选择错误，次要诊断填写不完整2、入院记录书写缺陷：主诉与现病史不符、专科检查缺陷 改进措施 1、主要诊断选择规则的在学习，《病历书写规范》的再学习和再领会 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金、年终考核挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2012年12 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、1、30 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、病程记录书写大欠缺病，手术，抢救记录不及时完成 2、病案首页、附页填写不完整3、出完小结不单独书写 改进措施 1、《病历书写规范》的再学习和再领会，组织学习病案首页附页的填写说明 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2013年1 月31 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、2、27 检查人员 病案质控小组成员 主要检查内容 1、分管医师每份病历完成后先自评，评价办法按《住院病历书写质量评估标准》内容进行 2、根据《病历书写基本规范》，对住院病历质量实施监控与评价，并甲级病历率≥90%，无丙级病历。 3、出院小结 100%规范。 4、病案首页诊断填写完整，主要诊断选择的正确率达到 100%。 医疗质量存在问题 1、病历不整洁、辅助检查不完善 2、无上级医师常规查房记录、无阶段小结3、出院记录过简、无诊疗经过 改进措施 1、加强《病历书写规范》的学习 2、强调加强工作责任心 3、加强病历质控，查出问题与奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有所改进 质控员签字 2013年2 月28 日 病历书写质量管理与持续改进记录 检查日期 2013、3、30 检