临床吞咽功能评估记录表.docVIP

PAGE PAGE 1 中山大学附属第三医院康复医学科 临床吞咽功能评估 姓名： 年龄： 性别： 床号： 科室： 住院号： 联系电话： 临床诊断： 影像学诊断： 发病日期： 主观资料(S)： 诊断/主要病史和体格检查概况____________________________________________________ 既往言语语言病理治疗___________________________________________ 疼痛报告_______________________ _____________________________ 既往的疾病史： □慢性阻塞性肺病，肺气肿，哮喘或其它呼吸道问题　 □胃食管反流性疾病　 □哽噎感 □短暂性缺血发作，脑血管意外 □其它神经疾病__________________ _ □认知障碍 □手术史________________________ □化疗/放疗 □误吸/吸入性肺炎 □气管套管存在或其它影响吞咽的情况________________________ □其它________________________ 病人的主诉：________________________________________________ 目前影响吞咽功能的药物使用情况________________________________________ □无/有 症状的发生:□突然 □逐渐：开始___________接着___________ 症状：□进食固体差 □进食液体差 □疲劳时差 □口腔期出现症状 □导致体重减轻 □其它________________________ 客观资料(O): 意识水平： □ 清醒 □ 嗜睡 □ 昏迷 认知－语言情况：□ 需更进一步评估 □ 不需评估 口腔/颜面检查 呕吐： □ 完整 □ 缺失 咳嗽： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 咳嗽反应时间： □ 马上 □ 推迟 清嗓： □ 强烈 □ 弱 □ 缺失 清嗓反应时间： □ 马上 □ 推迟 声音质量： □ 沙哑 □ 带呼吸声 □ 湿润 唇运动： □ 流涎a b c d e □ 唇拢a b c d e □ 唇缩a b c d e □ 鼓腮a b c d e 下颌运动: □ 下垂a b c d e □ 咀嚼运动a b c d e 舌运动: □ 伸舌a b c d e □ 摆左a b c d e □ 舔上唇a b c d e □ 摆右a b c d e □舔下唇a b c d e 软腭运动: □ 提升a b c d e □ 咽反射a b c d e 语言: □ 构音障碍 □ 失语症 食物选择： 进食场所： 进食体位： 躯干位置 头部位置 帮助方式： 食物选择： □冰块 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □水 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □浓汤 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □固体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □稠的液体 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ □混合物 无需检查/正常范围/损伤 记录（请描述）_ __________ 一口量（ml）： 食物放入位置： 吞咽模式： 吞咽时间： 吞咽动作：