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护理不良事 件持续改进记录本(非计划拔管)
护理不良事件持续改进记录本
项 目 非计划拔除胃管
部 门
负 责 人
启用时间
护理不良事件持续改进记录表
护理不良事件持续改进记录表
监测主题
非计划胃管拔出
预期目标
加强责任心,做好特殊患者的评估与护理,加强巡视及宣教工作,杜绝差错事故的发生。避免医疗纠纷。
监测结果
2014-6-9日5:00发生一例患者自行拔出胃管事件
原因分析
1、夜间值班护士对特殊患者评估不足
2、特殊时间薄弱环节人力资源不足
3、置管不适
4、患者情绪不稳定
5、为采取适当有效的肢体约束
6、健康宣教不到位
是否展开调查与改进:□√ 展开PDCA调查与改进 □ 偶发性异常,不需调查
计划(Plan)
1、在夜查房、薄弱时段督查特殊患
DC
D
C
P
A
处理(Action)
实施(Do)
检查夜班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况,检查患者对宣教掌握情况、安全管理。
2、加强夜间巡视频率。
处理(Action)
1、按整体护理要求增加薄弱时
段值班人员,实行弹性排班。
2、定期进行护理人员安全警示教育,加强对特殊患者护理的督查力度。
3、加强心理护理及宣教
检查(Check)
1、值班护士对特殊患者心理及病情评估掌握情况不足,患者对宣教内容理解不透彻。2、时间薄弱环节人力资源不足。
跟踪评价:实施弹性排班,人力资源配备充足,护士工作量减轻,工作责任心增强,加强了特殊患者的基础护理及病情的观察,杜绝了差错事故的发生,患者满意度提高。
项目:避免非计划拔管
成立改进小组
组长:
成员:
三、解析(鱼骨图)
非计划拔管
非计划拔管
陪人因素
对护士管道安全宣教理解不到位
夜班时人力资源薄弱
陪人更换频繁
管道护理及宣教不到位
巡视不及时
工作时间安排不合理
陪人夜间疲劳,精力不足
病人因素
病情发生特殊变化
置管不适
患者精神焦虑、紧张
陪人对管道安全缺乏重视
患者自身对置管安全不重视
护士因素
四、改进方案
1.根据患者安全目标制度,加强护士责任心、慎独意识,加强病房巡视及安全管理,查找隐患。
2.加强宣教力度及广度,取得患者配合。
3.优化护理工作程序,发挥护士团结协作作用。
4、实施弹性排班,人力资源配备充足,护士工作量减轻,加强了特殊患者的基础护理及病情的观察。
五、改进措施
1.全科进行相关知识及管道安全宣教流程培训。
2.加强医务人员的安全意识。
3.科室质控员实时检查执行情况。
4.护士长定时督查每班执行情况,总结问题所在,全科知晓并整改。
六、改进后效果
1.至2014-7-6未发生过非计划拔管;
2.护理工作流程培训规范化,作为每年新护士培训课程。
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