激素的不良反应与临床合理应用.ppt

对内分泌腺的作用 甲状旁腺（PTH):维生素D制剂可通过增加肠钙吸收及提高钙的敏感性而间接抑制PTH水平，也可直接抑制甲状旁腺细胞增殖,抑制PTH的合成与释放 垂体 胰腺 对蛋白聚糖合成的作用 通过对动物生长骺板的软骨细胞培养发现：一定浓度的维生素D制剂可促进软骨细胞内蛋白聚糖的合成 对免疫及细胞分化的调节 维生素D制剂有一定的免疫调节功能：巨噬细胞和激活的T细胞、B细胞上均有VDR 维生素D制剂能诱导细胞的分化，抑制某些肿瘤细胞的生长（恶性黑色素、乳腺癌细胞、成骨肉瘤细胞等），并有治疗白血病的可能性 对肌肉、神经系统的调节 基因方式：肌母细胞的VDR 非基因方式：在肌细胞膜水平调控 诱导合成神经生长因子 —— 提高肌力，缓解疼痛，增强神经肌肉协调性，防止跌倒。 钙、维生素D制剂与骨质疏松 钙： 人体最重要的元素 骨骼的生长、发育 神经介质传递 肌肉活动 细胞分泌 凝血功能 钙、维生素D制剂与骨质疏松 钙元素的吸收减少是人体骨骼系统退变的一个因素。 但就大多数骨骼代谢性疾病而言，如骨质疏松，其根本的发病原因是由于体内激素调节系统紊乱而导致的内分泌代谢异常，这种代谢异常使得骨骼对钙元素的摄取、吸收和利用能力下降而出现病变 钙与维生素D制剂的联合 适量的钙与维生素D制剂的联合应用，是骨质疏松治疗的重要手段 机制： 肠钙吸收增加 — PTH分泌减少 促进不全钙化骨的完全钙化 维生素D制剂应用可消除 高钙所致的副作用 人体内钙的平衡可通过低剂量的维生素D制剂补充而保持，骨质疏松时维生素D制剂的缺乏比钙的不足更为重要。钙剂只有在维生素D制剂的作用下方可被骨骼有效的利用。 钙与维生素D制剂的联合 目前的研究证明：适量的钙与维生素D制剂的补充不仅可确实提高骨量，还可有效地改善骨骼生物力学性能，减少骨质疏松骨折的发生 维生素D制剂与继发性骨质疏松 辅助治疗的重要手段，主要通过对肠、甲状旁腺、肾及骨骼的作用 免疫系统疾病：免疫功能的调节 肿瘤 ：细胞分化的调节 继发性骨质疏松治疗的前提：原发疾病的控制和治疗 激素的不良反应 肾上腺皮质功能的损害 骨质疏松与自发性骨折 对儿童生长发育和生殖功能的影响 诱发和加重感染 诱发和加重溃疡 无菌性骨坏死 行为与精神异常 Still病的治疗 传统治疗Still病的方案是首选糖皮质激素。在激素减量的过程中，常常出现病情复发，大部分需要长期使用较大剂量的激素治疗。 长期使用较大剂量的激素治疗，导致激素明显的副作用，尤其是生长发育障碍。 最近目前的研究显示： 尼美舒利和甲氨蝶呤联合治疗成人Still病，可获得到比传统大剂量激素更好的疗效和更少的副作用。 经检索PubMed数据库，国际上至今未见有取代激素治疗成人Still病的治疗方案。 尼美舒利与MTX联合治疗成人Still病用药方法： 口服尼美舒利100mg，每12小时1次，对于体温超过39 oC的高热者，为防止体温聚降过低，尼美舒利首剂为50mg。 生理盐水40ml + MTX 10mg，静脉注射，每周1次，4次后改为口服MTX 10mg，每周1次。 尼美舒利和MTX联合治疗2周，体温仍不下降者，加口服泼尼松，每日10mg。 联合治疗持续至症状好转（包括体温正常、多汗现象消失、关节疼痛消失）2周后先停用尼美舒利。 血沉、C反应蛋白、血白血胞、血清铁蛋白均恢复正常后8周，且症状和实验室指标均无反复，则MTX剂量减半，4周后仍病情稳定，症状和实验室指标无反复则停用MTX。 目前已运用这种方法治疗了多例儿童的Still病，同样获得成功。 儿童SLE： 不少临床医生采用一种“朴素的临床思维”治疗儿童风湿病。 认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残”，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍。 科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活跃期的细胞（骨髓和生殖细胞），而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。 临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。相反，目前每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。 最近一份儿童红斑狼疮预后研究显示，延长激素治疗是危险因素，而免疫抑制药治疗是保护性因素。 因此我们呼吁，为了生长发育和控制病情，治疗儿童风湿病时，免疫抑制剂的应用指征放宽一点，而激素的剂量和疗程限紧一点。 目前对多例10～14