伤口护理贺聪.ppt

* * * Ⅳ期 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露；伤口床可能会有部分覆盖腐肉或焦痂，常常会有潜行或者、窦道，可能深入肌肉或者支撑组织（如筋膜、肌腱或关节）有时伴有骨髓炎，鼻梁、耳、枕部和踝部没有皮下组织，因此Ⅳ期会比较浅 1、消除焦痂或则腐肉 2、保护暴露的骨骼、肌腱、或肌肉 3、减少死腔 4、控制感染 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创，在骨骼、肌腱、肌肉暴露部位使用水凝胶敷料保湿 4、无感染但有焦痂、渗液少的，外层覆盖溃疡贴；无感染单渗液多的外层覆盖泡沫敷料；有感染的外层覆盖银离子敷料 5、肉芽组织生长良好，包围骨骼、肌腱后按照Ⅲ期第4部处理。 不可分期 伤口特点 护理目标 处理方案 全皮层缺损，伤口床被腐肉（黄色、棕褐色或褐色）和/或焦痂（棕褐色、褐色、黑色）覆盖，只有彻底清创后才能测量伤口真正的深度，否则无法分期 消除焦痂和腐肉 1、完全减压 2、生理盐水清洗伤口 3、外科清创 4、难切除的焦痂和腐肉，可用无菌刀片在表面划痕后，使用水凝胶敷料+水胶体敷料溶解 压疮危险性评估量表（risk assessment scale ,RAS) Norton scale (Norton etal.1975) Braden scale (Bergstrom Braden etal.1981) Waterlow scale (Waterlow,1985) 美国的压疮预防指南推荐应用Norton和Braden两种量表. 尤其是Braden评估量表被认为是较理想的压疮RAS，其敏感性和特异性较为平衡，目前已在世界上多数医疗机构中应用。使用Braden评估量表对高危病人采取干预措施后，压疮的发生率下降50%~60%。 Braden Scale 1987年 美国 Braden，Bergstrom 包括六个方面： 感觉、移动、活动能力、 影响皮肤耐受力的3个因素（皮肤潮湿、营养状况、摩擦和剪切力） Braden 量表 最高23分，最低6分，根据Pangs等在香港以亚洲人为对象进行研究，结果表明18 分是最佳界值，其中15―18分，轻度危险；13―14分，中度危险；10―12分，高度危险；9分以下，极度危险 压疮的预防 要注意局部护理和病人全身情况相结合的综合预防。 根据Sue Bale意见，早期干预是关键。对于那些疾病晚期患者，一旦发生皮肤损伤，要解决它是极其困难的。 ——Carlowe J.Pressure-sore prevention policies.Nurs Times，1998，94(12):60-62. 压疮的预防 预防是关键 舒适体位：人体侧卧与床成90°角时，接触部位所承受的压力最大，当人体与床成30°角时，此时局部所承受的压力是该体重的1/2 减轻压力：翻身和变化体位 减少摩擦力和剪切力：尽量避免时床头太高＞30°，必须抬高时可在骶尾部垫棉垫（或减压垫），架空骶尾部，以臀部丰富的皮下脂肪代替骶骨承受身体体重；避免斜坡卧位时，床头抬高51-57cm。 保护皮肤：保持皮肤清洁、干燥，可增强皮肤的抗摩擦能力；敷料的应用 加强营养 心理支持，健康教育 压力溃疡预防点 风险评估 皮肤护理 营养 机械负荷和支持表面 健康教育 易被忽视的压疮 引流管压迫周围组织（伤口引流、胃管、尿管等） 气管插管压迫舌、口唇及固定面罩时面部和耳部的压痕 血压袖带形成的皮肤受损、电极片造成的皮肤破损 胶布固定及贴膜张力过高致水疱 协助患者翻身时造成骶尾部反复剪切力，形成皮肤撕裂性损伤 手术过程中体位性压疮 肥胖患者皮肤皱褶处 压疮上报与处理流程 贺聪 岗前培训\新护士必读\制度\压疮处理制度及流程.doc I:\难免压疮.doc 医院电子信息服务平台压疮信息上报操作流程 登录平台 导航栏 护理事务 各种报表 编辑病人一般信息保存后再继续填写 压疮报表 开始流程 监管填写 保存 提交 临床表现： 1、中度或重度疼痛，烧灼、刺痛感，局部红肿，穿刺导管无回血 2、局部水疱，皮肤发黑、变硬，可有溃疡，表皮发生坏死时可形成黑色结痂 3、溃疡、基底面黄色纤维坏死、周围为红色的边缘 输液外渗 预防措施 1 选择合适的血管 2 提高专业技术 合理使用药物 正确安排输液顺序 3 加强责任心与护理 3 4 5 6 健康教育 输液外渗处理 一、发现外渗时，立即停止在出现外渗的血管输液，更换输液部位。报告医生和护士长。 二、仔细评估患者药物外渗的部位、面积、外渗药物的量，皮肤的颜色、温度、疼痛性质等，详细记录在监护记录中。如为多巴胺、去甲肾上腺素液体的外渗，立即以利多卡因、地塞米松、玻璃酸酶局部封闭，稀释外漏的药液并阻止药