山东省实验室司法鉴定机构资质认定评审人员登记表.doc

山东省实验室、司法鉴定机构资质认定评审人员登记表 备案类别：□评审员（□组长 □组员 ） □技术专家 填表日期： 姓 名 性别 出生年月 民族 身体状况 身份证号 工作单位（具体到部、室） 技术职务 通讯地址 邮政编码 E-mail 移动电话: 固定电话: 传真 工作单位 负责人 负责人 联系方式 工作状态 在职 退休 其他（请说明） 培训及注册情况 资格培训 培训时间 培训地点 主办单位 注册情况 注册资格/级别 注册号 注册日期 注册认可单位 国家认证认可监督管理委员会 山东省质量技术监督局 其他 与 本 人 申 请 专 业 有 关 的 信 息 第一职称 职称专业 授予单位 第二职称 职称专业 授予单位 专业技能简述（描述内容应充分证明本人专业能力可承担申请评审的领域）： 专业能力确认人签字： 联系方式（手机）： 教 育 经 历 学习时间 院 校 所 学 专 业 学历/学位 培 训 经 历 （与评审有关的培训：包括专业/技术/质量管理/质量检验/等培训经历，须提供复印件；可另附页） 培训时间 培训学时 培训内容 培训单位 承 诺 书 我自愿接受山东质量认证中心的委派，承担许可证实地核查任务，并作出以下承诺： 遵守国家法律法规，遵守山东省行政许可核查工作有关规定，服从审查人员管理机构的管理，认真执行核查工作程序，遵守审查人员工作纪律。 遵守国家和《山东质量认证中心审查人员管理暂行办法》等管理规定，严格遵守审查员行为规范。 以严肃认真的态度，科学的方法，公正、客观地实施实地核查，确保行政许可核查质量。 保证本人提供的实地核查记录客观、真实、正确。 未经受审查单位的书面许可，不向第三方透露受审查单位相关技术秘密、商业机密和管理信息。 不参加与本人有利益关系的单位的实地核查。 保证勤政廉洁，不收受受审查单位的礼品、礼金、有价证券和珠宝首饰等，不在受审查单位报销发票，不参加受审查单位安排的娱乐活动和宴请； 若违反上述承诺，本人愿意接受有关部门的处理。 申请人签名： 单位盖章： 年 月 日 证 明 材 料 序号 证明材料名称 份数 备 注 1 学历/学位证书复印件 必须 2 身份证复印件 必须 3 培训/注册证书（或文件）复印件 必须 4 职称证书复印件 必须 5 所获其他资格证书复印件 必须 6 所获其他专业能力证明复印件 必须 7 所获各领域审查人员证书复印件 必须 专 业 工 作 经 历 （与申请评审的领域有关的专业/技术/质量管理/质量检验/等经历，此页不足时可单独复印） 工作单位 部门及职务 工 作 起止年月 申请评审的领域 （按附件项目分类填写） 与申请评审领域 有关的技术工作内容 申请人单位确认意见 签 字（公章）： 年 月 日 说明：1 填写内容必须真实、详细、客观，申请人应对本人的填表内容负责任； 2 “工作单位部门及职务”、“与申请评审的专业有关的技术工作内容”任一项有变动需另起一行， 并与“工作起止时间”、相对应； 3 “申请评审的专业”请按照附件中涉及的项目分类填写； 4 同一工作时段涉及两种以上专业的技术工作经历时应分开填写。 现场评审工作经历 （此页可单独复印，尚未取得注册资格人员可不填此项） 被评审单位名称及 现场评审时间 组内 职务 涉及项目 承担的主要评审任务（按照评审准则条款写） 说明：1 “实地评审时间”只需填写到年份； 2 “组内职务”分为：组长，组员，技术专家； 3 “承担的主要核查任务”按照实施细则考核办法条款写； 审查人员工作单位领导： 依据山东省质监局《关于委托山东质量认证中心为行政许可审查机构的通知》的要求，我中心承担山东省质监系统除特种设备以外的行政许可审查人员的日常管理和培训工作，并按照国家和《山东质量认证中心审查人员管理暂行办法》的规定管理和使用审查人员。根据与审查人员所在单位共同管人和用人的规定，审查人员参加行政许可技术审查任务，须征得审查人员所在单