急危重病早期临床监测和监护模式.ppt

第一次就把事情做好 世界全科医疗器械的专家 急危重病的特点 急危重症/创伤主要特征 发病突然 —— 病情变化难料 病情进展快 —— 易出现生命危险 应激反应性强——SIRS、MODS 代偿能力差——急性心衰、ARDS 早期目标治疗时间窗概念 心肺复苏——＜10min ACS—溶栓：30min； PCI：90min 糖尿病酮症 ——补液2000ml/ 初2hr 降糖3.9-6.1mmol/L/h 脓毒症 —— EGDT＜6hr Severe acute illness to fatal Systemic disease develop to critical Strategy of urgent management in fatal 终点目标值的监测模式 Sepsis判断标准 Sepsis 早期救治手段 　Early Goal-Directed Therapy 血流动力学早期治疗目标 MBP 65～90 mmHg CVP 8 ～ 12 mmHg ScvO２＞70% 尿量＞１ml．kg－１.h －１ 血清乳酸浓度正常或偏低 复苏后时间段的定义 即刻为RSOC后20min 早期为20min至6—12h 中间阶段6—12h至72h 恢复期超过3d PCAS处理更强调时间在治疗策略中作用 主要监护内容 急危重医疗面临的挑战 医疗质量 病人安全性 谢 谢! 急危重病早期临床监测 与监护模式 沈 洪 中国人民解放军总医院 急危重病（症）= 重症 急症救治核心 —— “急” 早期治疗时间窗作为衡量 治疗时效的质量指标 ( urgent ) ( critical ) (savable) (difficulty and complex) 急 迫 危 重 可 救 疑难复杂 致命急危重病（症） 电解质、酸碱平衡紊乱 MODS/MOF 急性中毒 重症感染 高 热 出 血 昏 迷 危 象 急危重病 心血管病 肾脏疾病 神经系统疾病 消化系统疾病 内分泌疾病 呼吸疾病 心脏/呼吸骤停 CPR 呼吸支持 循环衰竭 呼吸衰竭 循环支持 急危重病人生存的基础？ 稳定的呼吸 血流动力学 改善组织微循环灌注 提高氧输送，改善组织氧合 Base Deficit Lactate Gastric pHi (a-v)PCO2 ? PetCO2 Muscle PO2 PtcO2 PSLCO2 DO2 VO2 ? CI SvO2 ScvO2 Physical Exam Vital Signs ? Shock Index CVP Cellular Metabolism Organ ? Perfusion Global ? Indices Macro ? End Points 一般指征 炎症反应指标 血流动力学指标 组织灌注指标 器官功能障碍指标 脓毒症 ① 发热 ② 心率＞90次/分 ③ 呼吸＞30 次/分 ④ 意识改变 ⑤ 明显水肿 ⑥ 高糖血症 ① 白细胞增多 ② CRP ＞ 2个标准差 ③ 降钙素原 ＞2个标准差 ① 低血压 ② ScvO2＞70% ③ CI＞3.5L/min·m2 ① 低氧血症 ② 少尿，肌酐增加 ③ 凝血异常 ④ 血小板减少 ⑤ 腹胀 ⑥ 高胆红素血症 ① 高乳酸血症 （＞3mmol/L） ② 毛细血管再充盈时间＞ 2秒，皮肤出现花斑 高级血流动力学监测　 超声心动图、心排出量（无创或有创性监测） 大脑监护　 脑电图、CT、MRI 一般监护　 动脉导管、脉氧饱和度 连续心电监护 CVP、ScvO２ 体温、尿量　动脉血气、血清 乳酸、电解质、血常规、胸片 过度供氧可致过氧化损伤缺血后神经元 ROSC后第1h给100%氧对比调整FiO２使SpO2为94%-96%，神经系统预后更差 推荐用调整FiO２达到适当供氧目标 根据血气分析值调至正常的PaCO2水平 循环支持 PCAS患者第一个24h补晶体液3.5±1.6L，确 CVP 达8—12mmHg。 经补充容量仍未达到血流动力学目标，应使用血管活性药，如升压药 还不能恢复组织灌注，考虑使用机械循环辅助设备 亚低温是一项有效的疗法，对PCAS无 意识成人患者需降温至32-340C，持续24h 推荐使用缓慢复温0.25-0.50C，以对抗寒颤 第一个7