护理不良事 件分析与防范幻灯片.pptVIP

给药差错的现状 在国内，调查发现，药物治疗失误占护理差错的78％。给药差错中有27.3％未及时上报。 有的护士认为发生的事件如果没有给患者带来伤害，或是没有导致严重的后果，没有严重到需要去报告。例如，护士发现给药忘记或遗漏了，之后再给予，他们认为错误已被弥补，不是差错了，静脉给药速度过快、过慢，护士认为不值得报告。 没有人愿意故意犯错 人谁无过？过而能改，善莫大焉 对事，不对人 重视每一件小事，透过小事预防 鼓励上报是为了避免类似错误的重现，是为了减少不良事件的发生率。 发生了严重不良事件不仅是一个人的事，与病人性命、医院发展息息相关。增加病人痛苦，增加病人费用，影响医院效率，影响医院信誉 护士在医学发展和促进疾病康复中起着重要作用，护士面对的是生命的延续和生存的质量，因此，保证护理安全、预防护理不良事件的发生应成为每一个护士自觉行为，护士应不断增强责任心，加强护理理论学习，善于观察分析和总结护理经验，消除护理不良事件的隐患，全面提高护士整体素质，促进人类健康事业的发展。 护士要有一双愿意工作的手和一颗善良的心 —— 南丁格尔 2 高锰酸钾事件：外用药，患者口服，造成纠纷。 * 举例:甘露醇与左氧氟沙星 前者滴注时间15-30分钟 后者滴注时间每250ml不得少于2小时、每500ml不得少于3小时。 * 护理不良事件的分析与防范 患者安全国内外现状 近年来关于患者安全问题已成为世界各国医院质量管理主要关注的焦点，患者安全是全世界医院共同面对的问题，受到各个国家与世界卫生组织的广泛关注。 患者安全十大目标 护理安全管理的认识 安全：是指没有危险、不受威胁、不出事故。 护理安全：是指尽一切力量运用技术、教育、管理三大对策，从根本上有效地采取预防措施，防范事故，把事故隐患消灭在萌芽阶段，确保病人的安全，创造一个安全、健康、高效的医疗护理环境。 护理安全的内涵 包含两层含义: 一、护理人员需严格按照操作规程操作，避免来自于药剂、器械、病菌对人体的伤害身体安全; 二、护理人员在护理工作中应以操作规程为典范 ,做好各种护理记录 ,从而避免来自于患者的医疗纠纷法律安全。 ——护理工作与病人安全关系密切 有研究表明，临床护理工作与病人安全相关性指标，如：病人抢救成功率、病人的并发症(卧床病人的压疮)、给药错误等等有密切关系。 美国相关调查表明： 在医疗差错、事故的发生率统计中，医生占38% 药师占11%、护士占38%，同时，在其他人员的差错 事故中,2%源于护士。 常见护理不良事件的分类 管路滑脱　　　　　　 压疮　　　　　　　　 跌倒　　　　　　　　 输液相关事件　　　　　 给药错误 坠床 分娩意外 识别错误 患者自杀 烫伤 其他 案例1： 2000年4月9日8点45分东海大学医学部附属医院的一名护士在给一位一岁半的女患儿推注口服药液时（共7种药物，溶解后约5ml的量），同样未经鼻饲管注入，而误注入患儿的静脉滴注通路，致使患儿于次日19点29分死亡。(工作态度不严谨，给药途径错误) 事件2: 22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。 分析原因： 1、紫外线的开关安装的位置不合适。 2、护士巡视不到位。 3、护士的安全意识不强。 事件3：一患者做B超检查显示有尿，但患者自述排不出，于早晨7点行导尿术。晨会8点护士交班说：患者行导尿术后无尿液排出。交班后到患者床前查看，发现尿管和尿袋内无尿液。检查后发现导尿管的管道堵头未拔，拔出后，尿液顺利排出。 分析原因： 1、护士未按操作规程进行操作。 2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。 3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理， 应考虑患者病情异常。 事件4： 患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针（情况一患者未挂输液卡，情况二患者悬挂输液卡），发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。 分析原因： 1、护士未做好查对工作。 2、护士未执行操作流程。 输液流程：医生下达医嘱 → 办公护士发放医嘱→打出输液卡及瓶签并与主班护士核对医嘱 →治疗班护士查对姓名、药物，配制药液 → 责任护士再次查对姓名、床号