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护理个案报告书写 重症医学科 刘新平 目录 定义及优缺点 护理个案报告书写要求 护理个案报告写作题材及范文 如何写好个案护理 个案护理报告定义 个案护理报告通常是针对临床实践中某个或某几个具有特殊意义的病例的个性现象进行研究和探讨，以探索疾病在医护工作中的个性特征和共性规律。 10例以下 个案护理报告定义 个案研究的概念可归纳为：1）是指对各专科住院病人护理工作的经验总结；2）个案研究论文是一种临床护理论文，也是研究论文的一种形式；3）个案研究论文须按护理程序思路写文章，并要侧重写护士自己的资料。 谁来写？ 专科毕业生 初学写作者（经验不丰富，练手） 高年资护士（主管护师） 高级职称护士 个案 论著 个案的特点 个案护理也称为特别护理或专人护理，是由1一名护理人员在其当班期间承担1名病人所需要的全部护理。 组织形式是一对一的关系，需护士24小时进行观察、护理。 适用范围：病情复杂、严重病人，如ICU、CCU病房及危重、大手术后的病人。 优缺点 优点 1.及时、全面观察病人的病情变化，实施全面、细致、高质量的护理。 2.增加与病人直接沟通的机会，及时解决病人身心方面的问题。 3.护士职责、任务明确，责任心增强。 4.有利于培养护士发现问题、解决问题的能力。 缺点 1.护士轮换频繁，护理缺乏连续性。 2.所需费用高，人力消耗多。 个案书写格式 个案护理报告的写作相对来讲比较容易。 关键在于选题新颖、个性突出、资料齐全 写作格式不拘一格，可分及部分加标题写，也可不分段、不加标题写。 参考拟投稿的杂志论文格式 个案书写格式 个案护理报告应突出重点，短小精悍，字数多在1000-1500字左右。 因篇幅有限，采取压缩式写法。 一段式：只有病例介绍的临床资料； 二段式：由病例介绍和讨论两部分组成； 三段式：由前言、病例介绍和讨论三部分组成。 个案书写格式 前言 内容包括撰写护理报告的目的和意义；引用文献证明该案例作为未曾报道或特殊护理病例的依据。有的作者常将标题“前言”两字略去，只保留其内容。 病例介绍或临床资料 包括患者一般情况、病史、医护过程及其效果及其它相关资料的描述，是个案护理报告的重要内容。叙述要真实，有依据性。 个案书写格式 护理应详细介绍护理方法、措施及整体方案的构思特色，是个案护理报告最有特色的部分。 小结可结合护理理论或文献资料进行分析和评价，总结该病例护理成功或失败的经验和教训，从中获得新知识和新观点，以指导临床实践。? 基本格式 个案报告写作题材 作为个案报告最显著的特点是：新、稀、奇、特案例。 题材来源 少见病或罕见病的护理由于是罕见病，报告通常是一例。报告内容可以是教科书、学术著作和期刊上未曾记载过的疾病或某种非罕见病的罕见并发症，或是具有特殊的发病过程的病例。如“以腰痛为首发症状的心机梗死一例报告”。 淹溺后胃内大量淤泥伴多发外伤患者的护理（中华护理杂志15年9期） 法布里病致全身多器官功能损害患者的护理（中华护理杂志14年10期） 2．少见的误诊、误治病例的护理??? 阿托品化与阿托品中毒界限不清，通过护理人员详细观察和记录患者的症状常可区分?，中毒后尽快停药，加速代谢可纠正误治，如“有机磷农药中毒后阿托品中毒一例病人的护理”。 主动脉夹层2例误诊误治分析（临床误诊误治10年7期 ） 3．少见的药物不良反应病例的护理 护理人员有时可发现用普通药物治疗的患者发生意外的症状或体征，通过这一线索，发现药物治疗引起的罕见的不良反应。通过临床护理人员细心观察，时刻注意用药监护，可及时发现异常，减少或避免医疗差错或失误的发生。 马来酸桂哌齐特注射液致寒颤伴血压升高（中 国 药 物 滥 用 防 治 杂 志 2016 年 1 期） 4．危重病例的监护 ?因病情紧急，患者生命受到威胁，其监护工作尤显重要。如“一例大面积Ⅲ度化学灼伤患者的抢救护理体会”，总结了护理成功的经验。通过案例护理报告交流，可提高急救护理水平，有实际意义。 连续性血液净化在大规模爆炸特重伤员救治中的应用及护理（中华护理杂志15年11期） 应用新技术、新疗法病例的护理 随着医学科学技术的发展，新技术和新疗法不断涌现，给临床护理工作带来了新的挑战，提出了更高的要求。同时也促进了护理科学自身的发展。80年代开展的准分子激光新技术，如“一例眼球震颤近视行准分子激光角膜切削术的护理”，个案报告具有参考价值。 经皮左心室辅助装置入术中护理（中华护理杂志15年10期） 腰椎穿刺引流高度测量尺的设计和应用（中华护理杂志14年4期） 6．新病原体引起的疾病或非新病原体但致病部位特殊的病例 1981年艾滋病的临床个案报告价值是有