急诊留观病历质量考核标准病案科.doc

四子王旗人民医院急诊留观病历质量考核标准 监督检查部门：病案科 抽查病历编号： 负责医师： 检查时间： 项目 分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 实际得分 留观 记录 80分 须包括一般项目（姓名、性别、年龄、地址、电话、婚否、入院时间）、主诉、现病史、与疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史、体格检查、专科检查、实验室检查、特殊检查、初步诊断、医师签名。 一般项目 10分 主诉 10分 现病史 10分 与本次疾病相关的既往史、个人史、婚育史、家族史 既往史4分； 余2分/项 体格检查、专科检查 10分 实验室检查、特殊检查 10分 初步诊断 10分 医师签名 10分 病程 记录 60分 须记录在观察治疗期间病情变化、检查结果、鉴别诊断、治疗经过及疗效；实行手术者应及时记录，注明手术名称、麻醉方法及时间、术中及术后情况；上级医生查房及对病情的分析，以及诊疗意见，均应及时记录；会诊、转科、收入院、转院、自动出院均须有病程记录；病程记录每24小时不少于1次，急、危、重症随时记录（所有记录均应记录到分钟）；记录向病人交代的重要事项。按规定签署知情同意书，若患者（受委托人）拒绝诊疗措施。应写明，并请患者（受委托人）签字为证，如患者（受委托人）拒绝签字，应当注明。抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。 每次记录须精确到分钟 10分（2分/处） 观察记录每24小时不少于1次 10分（2分/处） 急、危、重症随时记录 10分（2分/处） 会诊、转科、 收入院、转院、 自动出院须等情况须有病程记录（自动出院应有患者本人或受委托人签字） 会诊4分/次 其余均10分 反映病情变化、检查结果、治疗经过及疗效；手术记录；上级医师查房记录；知情同意书 200分（5分/项） 未按规定书写抢救记录 5分 出观 记录 40分 须总结观察治疗期间的病情演变、诊疗经过、出院时情况、最后诊断及建议。 入观情况 6分 入观诊断 6分 诊疗经过 6分 出观情况 6分 出观诊断 6分 出观医嘱 6分 病历 书写 20分 字迹清晰，病历整洁。 不规范修改 10分（2分/处） 字迹无法辨认 10分（2分/处） 总分 整 改 措 施 下面是泰戈尔 HYPERLINK /lizhi/ \t _blank 励志 HYPERLINK /fanwen/yulu/ \t _blank 经典语录，欢迎阅读。不需要的朋友可以编辑删除！！ 　　1. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。” 　　2. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 　　3. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。 　　4. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。 　　5. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。 　　6. 离我们最近的地方，路程却最遥远。我们最谦卑时，才最接近伟大。 　　7. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。 　　8. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。 　　9. 生命因为付出了爱，而更为富足。 　　10. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。 　　11. 上帝对人说道：“我医治你，所以要伤害你;我爱你，所以要惩罚你。” 　　12. 如果错过太阳时你流了泪，那么你也要错过群星了。 　　13. 天空中没有翅膀的痕迹，但我已飞过。 　　14. 当你把所有的错误都关在门外，真理也就被拒绝了。 　　15. 错误经不起失败，但是真理却不怕失败。 　　16. 离我们最近的地方，路程却最遥远。我们最谦卑时，才最接近伟大。 　　17. 爱就是充实了的生命，正如盛满了酒的酒杯。 　　18. 月儿把她的光明遍照在天上，却留着她的黑斑给她自己。 　　19. 生命因为付出了爱，而更为富足。 　　20. 果实的事业是尊重的，花的事业是甜美的，但是让我做叶的事业罢，叶是谦逊地专心地垂着绿荫的。 　　21. 失败可以导致胜利，死亡可以导致永生。 　　22. 任何事物都无法抗拒吞食一切的时间。 　　23. 虚伪的真诚，比魔鬼更可怕。 　　24.? HYPERLINK /k_%E6%AF%8D%E4%BA%B2%E4%BD%9C%E6%96%87/ \t _blank 母亲不仅仅属于家庭，而且还属于世界。我尝过做母亲的痛苦，但却没有做母亲的自由。 　　25. 鸟翼系上黄金，这鸟便永远不能在天上翱翔 　　26. 真理是严酷的，我喜爱这个严酷，它永不欺骗。 　　27. 果实的事业是尊贵的，花的事业是甜美的;但是让我做叶的事业吧，叶是谦逊地、专心地垂着绿荫的。 　　28. 夜把花悄悄地开放了，却让白日去领受谢词。 　　29. 有时