从治疗危险因素到治疗动脉粥样硬化 北京天坛医院.ppt

治疗危险因素 治疗动脉粥样硬化 血脂 血压 血糖 …… 关注斑块， 给予患者足够治疗 观念改变实践！ life long 缺血性卒中二级预防策略 * 1991-2000年中国慢性病死亡占总死亡的比例持续上升，已经由1991年的73.8%上升到2000年的80.9，死亡数将近600万 * STENO-2摘要： 目的：评估与常规治疗相比，积极控制多重危险因素（主要是指生活方式干预、严格降糖、降脂、控制血压）对2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者心血管的影响 方法：160例2型糖尿病合并微量白蛋白尿患者（微量白蛋白尿指尿白蛋白排泄率为30~300μg），平均病程5.75年，分别给予常规治疗和强化治疗（降糖、降脂及控压的目标值详见文献），。平均随访7.8年。主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、非致死性卒中、血运重建、截肢。 结果：与常规治疗相比，强化治疗显著降低心血管死亡风险53%，肾病风险显著降低61%，视网膜病变风险显著降低58% 结论：积极控制多重危险因素显著降低糖尿病合并白蛋白尿患者的大血管和微血管并发症。 STENO-2研究后续随访： STENO-2研究于2001年结束后又进行了5.5年的后续随访，结果发现，与常规组相比，强化组显著降低心血管死亡57%（P=0.04）,心血管事件风险显著降低59%（P0.001） STENO-2研究入选的患者都是出现了微量白蛋白尿的2型糖尿病患者。该研究在糖尿病领域的重要意义在于，强调了多因素全面干预——调脂、降压、控糖、抗凝综合治疗。结果发现：强化治疗组的死亡风险和累积心血管事件的发生率均显著降低。 要回答这个问题，我们要从缺血性卒中的发病机制说起。缺血性卒中的一个重要发病机制就是动脉粥样硬化。 （点击动画）这是一个动脉粥样硬化斑块。 （点击动画）当这个斑块破损，胶原外露，可促进血栓形成。 （点击动画）形成的血栓有两个转归，一个是血栓脱落形成栓子，栓子随血流流向远端血管，可堵塞远端较细的血管。 （点击动画）另一个转归是血栓在斑块局部未脱落，而是继续增大，形成原位血栓最终堵塞血管。 （点击动画）这两种情况的最终结果都会导致缺血性卒中。 （点击动画）动脉粥样硬化性卒中是缺血性卒中的重要类型。依据2007韩国改良TOAST分型，大动脉粥样硬化性卒中占所有缺血性卒中的40－50%。另外，占到缺血性卒中20－30%的小血管性卒中其发病也与动脉粥样硬化有关，主要是穿支主干和穿支小动脉的粥样硬化病变，在动脉粥样硬化病变的基础上，当血流动力学改变时，会形成穿支闭塞。因此，在所有缺血性卒中中60-80%与动脉粥样硬化有关。另外，中国症状性颅内大动脉狭窄的队列研究结果显示，在中国，65%的缺血性卒中患者存在颅内外动脉粥样硬化病变。因此，动脉粥样硬化在缺血性卒中的发病中起着举足轻重的作用。 * 动脉粥样硬化斑块的稳定性是卒中发生和再发的关健因素，也可以说是卒中发生的扳机点。 （点击动画）假如说这个斑块是个不稳定斑块，它的特点是纤维帽很薄，而脂质核心较大，它容易破裂形成血栓。 （点击动画）血栓的形成将导致之后的栓子脱落堵塞血管，或原位血栓堵塞血管的过程，从而发生卒中。 * * * 1.NEJM：N Engl J Med(新英格兰医学杂志) PROSPECT 是第一个前瞻性评价易损斑块进展的多中心临床研究，旨在采用多种冠脉内影像手段早期识别与不良事件直接相关的易损斑块。该研究在美国和欧洲的40 个中心入选了700 例急性冠脉综合征（acute coronary syndrome, ACS）患者，在成功对罪犯病变置入支架后，对3 支主要冠脉进行QCA 和IVUS（包括灰阶IVUS 和虚拟组织学IVUS[VH‐IVUS]）序列分析，所有患者均接受优化药物治疗并随访3 年，对发生事件者再次行QCA 和IVUS 分析和评价。 2.Stroke:卒中杂志 管腔狭窄与斑块负荷评估易损斑块 2005-2009年，连续纳入181例彩超评估颈动脉粥样硬化患者， MRI及MRA评估颈动脉病变程度 分析颈动脉病变程度与斑块性质(如钙化、脂质坏死、斑块内出血及表面溃疡)的关系 结论：斑块性质才可充分评估易损斑块 3.JAMA:the journal of the American medical association 美国医学协会杂志 研究者共纳入了14项基于人群的队列，共得到45 828例受试者数据。中位随访期为11年，共发生了4007例首次心肌梗塞或卒中 统计方法：研究者首次更改了Framingham风险评分体系的风险分子，加入总CIMT测量指标构建新的模型，并以新旧两种模型分别对首发心肌梗塞或卒中的10年绝对风险值进行预测。结果显示，Framingham风险评分系统添加总CIMT测量后，虽然对首发心肌梗塞或