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外科一病区中医护理查房 混合痔中医护理 2015第一季度 病史汇报 床号：32 姓名 ： 性别：女 年龄：60 岁 民族:汉族 籍贯： 住址： 供史者：患者 病史可靠程度: 可靠 入院日期：2015-2-11 记录日期：2015-2-20 病史汇报 患者因两年前无明显诱因下出现肛门肿物脱出，伴轻度疼痛，多于劳累后出现，初始肿物较小，休息后自行回纳，偶有便血，为鲜红色，量少，无排便性状的改变，无里急后重。今来我院就诊，门诊拟：混合痔。收住入科进一步治疗。 自患病以来，精神可，食欲一般，无发热咳嗽，无腹痛腹胀，大小便正常，无明显体重减轻，饮食睡眠正常。 既往史：既往体健，否认糖尿病、高血压病等内科疾病病史，否认肺结核、肝炎等传染性疾病病史，否认外伤、手术、中毒、输血史，否认食物药物过敏史。个人史：出生生长于原籍，否认疫水疫源接触史、异地居留，平素无吸烟，无饮酒，否认冶游史，预防接种随社会。 职业：农民 婚育史：适龄结婚，育一子，配偶及儿子均体健。 家族史：父母健在，一兄一妹均体健，否认家族性遗传病史、传染病史。 发病节气：立春 治疗经过 患者入院后，经过主治医师诊察，考虑有手术指征，医嘱予以完善相关检查。 术前一日肥皂水清洁灌肠2次，以润肠通便，减轻肠道压力。 于2015年 2月12 日在腰麻下行“混合痔切除术”。术后患者恢复良好，生命体征平稳，手术创口无明显渗液，NRS评分2分，二便调和。 术后用药：甲硝唑、头孢噻肟针抗感染。丹参多酚盐活血消肿对症治疗。 术后排便后予以中药熏洗。以促进伤口愈合。 现 状 患者神志清，精神振，呼吸调匀，无胃寒发热，肛门处创口无渗血渗液，未见痔核脱出，排便后创口疼痛较轻。胃纳尚佳，大便软，无便血。小便无殊。舌淡，苔白，脉弦。于 月 日康复出院。 概述： 病因：痔是直肠下段黏膜下和肛管皮肤下的静脉丛淤血、扩张和屈曲所形成的静脉团 。 诱发因素：痔的诱发因素很多，其中便秘、长期饮酒、进食大量刺激性食物和久坐久立是主要诱因。 分类：痔按发生部位的不同分为内痔、外痔、混合痔。在肛管皮肤与直肠黏膜的连接处有一条锯齿状的可见的线叫肛管齿状线。在齿状线以上的为内痔，在齿状线以下为外痔，被覆肛管黏膜，可分为结缔组织性外痔、静脉曲张性外痔、血栓性外痔；兼有内痔和外痔的为混合痔， 中医护理评估 生命体征：T：36.8度，P81次/分，R18次/分 BP 148/69 mm/Hg，NRS评分2分。 望诊：表情平和，面色红润，舌质红，苔黄腻 闻诊：心肺听诊无殊 问诊：寒热无，汗正常，头无外伤，无头痛，身无活动不利，大便干硬，小便顺。饮食纳食辛辣。听力正常，旧病：无 切诊：脉弦、腹平软，腹脘无压痛。 中医辩证分析 患者以“反复肛门肿物脱出3年”为主诉，结合查体，辩证当属中医“混合痔”范畴。根据舌、脉表现，证属湿热下注证。 病因病机： 本病多由脏腑本虚，静脉壁薄弱，兼因久坐，负重远行，或长期便秘，或泻痢日久，或临厕久蹲努责，或饮食不节，过食肥甘辛辣之品，导致脏腑功能失调，风燥湿热下注，气血淤滞不行，阻于魄门，结而不散，筋脉横结而生痔，或因气血亏虚，摄纳无力，气虚下陷，则痔核脱出。 回病房后点评和讨论 护理评估：是否全面？如何评估 护理措施符合率 健康教育落实情况 护理书写符合率 病人满意度 中医护理评估方法？ 问题一 四诊： 中医诊察方法：望、问、闻、切。简称四诊。 透过四诊了解病人病史，症状等临床资料，作为辩证施护，施治的依据。 望神 借由观察病人的精神,可以概括得知五脏精气的盛衰和疾病的轻重从而预知吉凶. 《灵枢天年篇》“失神者死,得神者昌”. 得神:目光明亮,面色莹润,言语清亮,反应灵敏,意识清楚是精气充足神旺的表现. 失神:眼神呆滞,面色枯萎,言语含混不清,反应迟钝是精气损耗, 患病或体弱. 假神:病危患者突然出現精神短暂好转的假象,此为临终之兆. 望色 观察病人的气色,中医认为十二经脉,三百六十五络气血皆上注於面. 面色:青紫:肝,惊风,气血阻滞. 萎黃:脾,寒湿,黃疸,脾胃虚弱. 红赤:心,虚弱,湿热. 苍白:肺,虚寒,气虚. 暗黑:肾,肾亏,阳气不振. 望舌 苔色 白苔 表证,寒证 黃苔 里证,热证 灰苔 湿.热证 黑苔 热盛,寒证 苔质 厚薄：疾病初起,舌苔多薄 病邪传里或內有痰湿食滞者,舌苔多厚润燥：燥苔或糙苔,津液不能上承所致,多见热盛伤津或阴液耗损的病证. 滑苔,是水湿內停所致. 膩苔：多为湿重的证象. 白膩苔為寒湿,黃膩苔為湿热 光苔：正气亏虚或脾胃薄弱的证象 舌与脏腑的关联 舌尖:心肺 舌