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邵 逸 夫 医 院 住 院 病 历   姓名： 王荣庆 职业： 离退人员 Name Occupation 性别： 男 工作单位： 国网浙江省电力公司杭州供电公 Gender Business Addres 司 s. 出生日期： 1934-03-25 户口地址： 杭州市江干区采荷观音塘怡静坊 Birthday Home Address 3-10号门101 婚姻： 已婚 电话： Marital Statu Phone No. s 出生地： 浙江省杭州 入病房时间： 2013-11-07 16:00 Birth Place Admission Date 民族： 汉族 病史陈述者： 患者本人 Race Source of Histor y 主诉 Chief Concern 反复咳嗽咳痰30年，再发伴气急6天 现病史 History of Present Illness     30余年前患者无明显诱因出现咳嗽、咳少量白粘痰，清晨明显，气候变化及冬 天多发，无发热、畏寒、寒战，无痰中带血丝，无胸闷、气急，患者未重视，未至 医院就诊。1年前患者活动后出现胸闷、气急，其余症状基本同前。2月前患者胸 闷、气急逐渐加重，咳嗽、咳痰较前无明显改变，患者未立即就诊。1月前患者改变 体位时出现头晕、黑朦、出冷汗、跌倒在地，无意识丧失、大小便失禁，无肢体抽 搐、口吐白沫，无一侧肢体麻木无力、口齿不清，患者未就诊。此后患者2次出现上 述症状，伴胸闷、气急明显，患者遂于2013-10-6来我院就诊，查颅脑CT及MR未见明 显梗塞灶，肺CTPA未见明显栓塞征象，胸部CT提示慢支、肺气肿伴感染、肺大泡， 血气分析提示II型呼吸衰竭，门诊予头孢哌酮舒巴坦抗感染，平喘，利尿，护肝等 治疗，胸闷、气急较前有所缓解，急诊拟 “慢性阻塞性肺病急性加重期”收住入 院。入院后予头孢哌酮舒巴坦针 3g 静脉滴注 12小时一次抗感染，低分子肝素钙 针 0.4ml 皮下注射每 日一次抗凝，舍曲林片 50mg 口服每 日一次+奥氮平片 5mg 口 服每晚一次抗精神分裂，利尿，扩管，护肝，雾化平喘等治疗。症状缓解后予以带 药出院。 6天前患者无明显诱因下再发少量咳嗽咳痰，伴气急，进行性加重，无寒 战发热，无胸闷胸痛，无咯血等症状，昨日来我院急诊，查胸部平扫 (2013-11-0 6)：慢支、肺气肿、肺大泡。胸膜稍厚，少量胸水；少量心包积液。动脉壁钙化。 予以舒普深3g q8h抗感染，辅以补液、扩支、化痰等支持治疗，症状较前缓解。现 为进一步治疗拟 “慢性阻塞性肺病急性加重”收治入院。      自病以来，神清，精神可，胃纳可，睡眠一般，二便无殊，体重无明显减轻。     发现血压升高11月，最高血压大于200/120mmHg，服用拜新同1#，qd控制血压， 血压控制尚可。 过去史 Past Histo   ry 一般健康状 良好 况: 内科疾病 高血 有，详见现病史 心脏 否认 史: 压: 病:   糖尿 否认 脑血管疾 否认 病: 病:   呼吸系统疾 有，详见现病史 肾脏疾 否认 病: 病: 浙江大学医学院附属邵逸夫医院