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智力残疾儿童学习能力评估表 姓名 性别 出生日期 评估人 评估日期 评估 领域 评 估 内 容 评估结果 3 2 1 0 1． 粗 大 运 动 1．1姿势控制 1．1．1头部控制：头部变换姿势时能随时保持平衡且能自由转动 √ 1．1．2坐姿控制：能自己坐着并能自由转动身体 √ 1．1．3站姿控制：能持续站着5分钟并能自由转动身体 √ 1．1．4跪姿控制：双膝着地跪5秒 √ 1．1．5蹲姿控制：半蹲着5秒 √ 1．2移动能力 1．2．1翻身：—能左右侧翻 √ —能自己由俯卧翻成仰卧，或由仰卧翻成俯卧 √ —能自己连续翻身 √ 1．2．2爬行：—以双手双膝撑地爬行 √ —以双手双膝撑地爬过障碍物 √ 1．2．3跪行：以跪姿交换双膝向前行50㎝ √ 1．2．4行走：维持平衡自己行走3m √ 1．2．5跑步：以正确姿势跑5m米或以上 √ 1．2．6跳：—在原地双脚连续跳10次 √ —连续向前跳过5cm高的障碍物 √ —在弹跳床上连续跳10下 √ 1．2．7上下楼梯：自己左右脚交替上下10个阶梯 √ 1．3运动与游戏技能 1．3．1球类运动：—有目标地抛球 √ —有目标地接球 √ —有目标地投球（投5次有2次准确） √ 1．3．2垫上运动：—能模仿做各种做翻滚的垫上运动 √ —能模仿做各种做爬行的垫上运动 √ —能模仿做各种做姿势模仿的垫上运动 √ 1．3．3模仿运动：模仿做简单的体操动作 √ 1．3．4游戏：玩有规则的游戏且遵守游戏规则 √ 1．3．5循环体能：能自己在各种器材间循环前进 √ 本领域合计分：35 2. 精 细 动 作 2．1抓放能力 2．1．1捡取小物品：用拇指、食指捡取1个小物品 √ 2．1．2释放物品：将手中物品释放在指定位置 √ 2．1．3腕部旋转：能连续旋转腕部 √ 2．1．4双手协调：双手能协调操作且用力适当 √ 2．2作业能力 2．2．1堆叠能力：将5个方块堆成高塔形 √ 2．2．2嵌塞能力：将5个小物品塞入窄口容器内 √ 2．2．3顺序工作能力：依上、下、左、右的顺序工作 √ 2．2．4顺序套物能力：依顺序套叠3种大小的物品 √ 2．3工具使用 2．3．1仿画线条：仿画直线、横线 √ 2．3．2粘土类造型：—用器物切割橡皮泥 √ —用手把橡皮泥搓成条形 √ —用手把橡皮泥搓成圆球形 √ 2．3．3折纸：模仿把纸张对折2次 √ 2．3．4开关容器：拧开、关上常见的容器盖子 √ 2．3．5使用文具：会使用2~4种文具（铅笔、橡皮、尺子、本子） √ 2．3．6使用剪刀：自己剪断纸条 √ 本领域合计分：22 3. 感 官 知 觉 3．1视觉的运用 3．1．1 视觉敏锐度：看到眼前约1m的小物体 √ 3．1．2 视觉追视能力：—追视视野内一个方向移动的物体 √ —追视视野内任何方向移动的物体 √ 3．1．3 视觉辨别能力：—以视觉辨别不同的形状 √ —以视觉辨别不同的颜色 √ —以视觉辨别不同的大小 √ 3．1．4 眼手协调能力：—依大小套杯5个或以上 √ —用绳子穿珠10粒或以上 √ —将形状相同的物品加以配对 √ —将形状相同的物品加以分类 √ —将颜色相同的物品加以配对 √ —将颜色相同的物品加以分类 √ —将大小相同的物品加以配对 √ —将大小相同的物品加以分类 √ 3．1．5形象背景区分能力：在一堆物品中找出指定的物品 √ 3．1．6视觉记忆能力：指出刚才看到的物品3种以上 √ 3．1．7空间位置的知觉能力：—分辨上下空间位置的关系 √ —分辨左右空间位置的关系 √ —分辨里外空间位置的关系 √ 3．1．8视动统整能力：—模仿画线段（如直线、左斜线、右斜线） √ —模仿画简单图形（如圆形、三角形） √ —仿写简单的文字 √ 3．2听觉的运用 3．2．1听觉敏锐度：能注意身边熟悉的或特定的声音 √ 3．2．2听觉辨别能力：能分辨各种不同的声音 √ 3．2．3听觉记忆能力：听简单的指令展开活动