小儿麻醉·张马忠--小儿门诊检查镇静治疗的实施镇静.pptVIP

小儿门诊检查治疗镇静的实施 上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心 麻醉科儿童临床药理研究室 张马忠 为什么要镇静？ 保护患儿安全和利益 尽力减少患儿躯体不适和疼痛 控制焦虑，尽力减少心理创伤，增强遗忘 控制行为和/或运动以完成诊断/治疗操作 使患儿安全脱离医疗监护 重视儿童镇静！ 有别于成人，所有需要保持安静的检查，都需镇静治疗 儿童为高风险病人 行为控制能力（6岁，深度镇静） 高风险服务，可能发生…… 常在非传统麻醉医师工作区域施行 有效防范，保障安全，减少纠纷 儿童镇静安全要求 医疗安全监护网络 术前评估（基础疾病和手术） 禁食（急诊?风险-镇静深度） 焦点：扁桃体、解剖异常 药物的PKPD及相互作用 气道管理培训和技能 合适的气道管理设备和静脉通路 药物及其拮抗剂 足够的、有资质的人员 生理功能监测 恢复室（区域） 恢复到镇静前水平 出院介绍 门诊病人的详细流程 标准流程的作用 标准与习惯的冲突 风险和收益：患儿？医院（生）？ 有效沟通：繁琐的文件系统 提供指导：指导治疗，有资质的人员参与制定制度和程序。那些是有资质的人员？ 谁负责？：麻醉医生、临床操作者？或护士？ 我们的理解 首先考虑患儿的风险和收益，医生收益酌情考虑 根据习惯和院情，制定适合本院使用的、符合习惯的文件系统 有资质的制度和程序制定者并不必然是高年资、高职称 麻醉医生负责 流程缺陷导致失误 镇静镇痛的相关概念 美国麻醉医师协会定义的全身麻醉和不同镇静水平 难点： 正常情况下保护性气道反射难以估计 深度镇静和全麻之间的变化缺乏明确的临床指征 如何正确区分深度镇静和浅麻醉？ 临床，如使用麻醉剂量药物使患儿进入“熟睡”状态，持续一小段时间，药物追加缓慢且追加量小于麻醉剂量；那么，虽然患儿处于熟睡状态，但实际上仍容易唤醒。这一状态下患儿对语言指令反应甚微，但苏醒较快。这一技术称为“浅麻醉”或“最小麻醉” 区分深度镇静和浅麻醉，须基于使用某种特定药物后对意识水平的影响而不是意识水平本身。也就是说，必须通过观察几千例患儿的用药情况才能知道药物可以产生的效应是深度镇静还是麻醉 氯胺酮应该归于哪一类？ 镇静方案（国内令人信服的研究结果甚少） 儿童门诊镇静镇痛的实施 镇静须知--医师 镇静是一个连续的过程 有不良反应且不可避免 选择合适的药物 合适的监测、连续观察 深度镇静：6岁儿童、发育延迟 较大儿童可用其他措施： 父母陪伴 催眠 转移注意力 局部麻醉 引导想象 1. 设施准备 SOAPM S (suction) O (oxygen) A (airway) 喉罩、口咽通气道、简易呼吸器、咽喉镜、气管导管等 P (pharmacy)：急救药物 M (monitors)：ECG、SpO2、EtCO2 E (equipment): 除颤仪 急救设施也可用于转运途中生命支持，须定时检查 2. 参与人员 3. 风险评估 评估时机 评估内容 年龄和体重 生命体征 既往史 过敏史，用药史，有关疾病 母亲妊娠情况，相关家族史 系统回顾 心、肺、肝、肾 ASA评级 特别注意--但不限于 咽后部肿瘤（块） Mallampati2 喘鸣 扁桃体肥大 OSAS 综合征表现（巨舌、小颌畸形、耳朵异常、颈部活动受限） 4. 知情同意 临床处理医患关系的基本伦理准则之一 基本内容：必须向病人提供包括诊断结论、治疗决策、病情预后及诊治费用等方面真实、充分的信息，尤其是诊疗方案的性质、作用、依据、损伤、风险、不可预测的意外及其他可供选择的诊疗方案及其利弊等信息 知情同意的实施 中国和西方的差异：强调维护病人知情同意权的根本价值在于争取与病家合作，从而维护病人诊治疾病的根本权益。医师不是特别注重病人自己的意愿，更看重病人家属的决定 实践中，知情同意原则要注意做到使病人或其家属完全知情并有效同意 镇静告知 镇静目的及镇静期间、镇静后可能的患儿行为改变 注意头部位置，预防气道梗阻（儿童安全座椅） 存在解剖气道困难、严重基础疾病患儿延长观察时间 开通24h电话 活动和饮食限制 5. 给药和监测 药物选择 检查过程中—细节决定成败 风险和预案 6. 我们碰到的问题（进一步改进措施） 禁食问题 急诊病人的镇静 特殊场所的镇静(MRI) 所需药物种类、剂量和药典的矛盾 资源问题 人员培训-真的掌握了相关知识和处理原则？ 4.1. 禁食问题 常规 禁食6小时 禁水2小时 婴儿Feed and Wrap模式 适用于基本无刺激检查 操作模式 检查当天先人为造成患儿饥饿和疲劳 来院后开始哺乳并哄其入睡 患儿入睡后接受检查 不能违背基本共识，寻求理解与共识 关于禁食 择期镇静治疗患儿禁食时间和误吸风险的关系尚无定论 4.2. 急诊病人的镇静 权衡病情和饱胃之间的轻重关系 使用小剂量镇静药 选择对气道保