北京协和医院病历模板.doc

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北京协和医院病历模板

PAGE PAGE 1 北京协和医院病历模板 篇一:协和医院病历模板 温贵英 1007182 贵阳医学院附属医院入院记录(一) 门诊号 科室:肝胆 床号:25床 医保号: 住院号:1007182 姓名:温贵英 性别:男 年龄:67岁 婚姻:已 籍贯:贵州省 民族:汉 职业:工人 工作单位:林东煤矿 家庭住址:林东煤矿 联系电话入院日期: 2007.12.21 病史采集时间:2007.12.21 病史陈诉者:患者本人病史可靠程度:可靠 抬送或步行入院:扶入病房 主诉: 右上腹疼痛2+月,加重伴黄疸10天 现病史:入院前2+月患者不明原因出现右上腹疼痛不适,为隐痛,能忍受,无放射痛及牵涉痛,无恶心呕吐,无发热、畏寒及腹胀、腹泻,等,遂到当地医院治疗,给予输液(具体不详)后仍疼痛稍减轻。10天前右上腹疼痛加重,为持续性疼痛,伴黄疸,无发热、畏寒,予抗炎等治疗后疼痛无缓解。为求进一步诊治,今来我院诊治,门诊以“腹痛原因”收入我科。病后精神,睡眠差,饮食减少,大便未见异常,小便色黄。 既往史:无肝炎、结核、伤寒病史;无外伤手术史;无药物及食物过敏史;免疫接种史不 祥;无糖尿病、冠心病史及高血压病史。无输血史 过敏史:无 过敏原(含药物): 无 外伤史:无 手术史:无预防接种史:不详 传染病史:无 个人史:出生地: 贵州省曾到过:未到过疫区久住 吸烟: 18年, 每日10支,戒烟0年, 饮酒:40年,每日2两,戒酒0年 其他:无异常 婚姻史:已婚,配偶健在;育有1男2女,均体健 家族史:否认家族中有遗传病、传染病患者。 体 格 检 查 体温:36.5℃ 脉搏:64次/分 呼吸:21 次/分 血压:120/70 mmHg 病容与表情自然 发育正常 营养中等 扶入病房 神志清 对答切题 其他:无特殊 皮肤粘膜:色泽重度黄染 无皮疹无出血点无发绀 无皮下结节或肿块 无水肿 皮肤弹性正常 皮肤湿度正常无蜘蛛痣 浅表淋巴结未扪及肿大 头部:头颅五官外形正常 眼睑无浮肿 眼球无外凸结膜无充血巩膜无黄染 角膜透明 双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm 对光反射灵敏 耳正常 鼻正常鼻翼无煽动 鼻旁窦无压痛 口唇无紫绀 口腔粘膜无溃疡 无龋齿舌体活动灵活 咽部无充血 扁桃体无肿大 其他:右侧面部肌肉不自主抽动。 颈 部:颈软 颈静脉无怒张 颈动脉搏动正常 气管居中甲状腺不大其他:正常 胸 部:胸廓对称 胸壁静脉无曲张 男性乳房,未扪及包块 胸骨压痛:无 其他:正常。 肺 部:视:呼吸动度均等 肋间隙无增宽 触:双侧呼吸动度均等语颤正常 无胸膜磨擦音皮下无捻发感 其他:正常。 叩:肺上界正常 肺下界正常 听:双肺呼吸音清,未闻及干、湿啰音。 心脏:视:心前区无隆起 心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内侧0.5 cm 搏动范围为0.5cm 剑下未见心脏搏动 触:心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线内侧0.5 cm 无抬举感 无震颤 无心包磨擦感 叩:心相对浊音界正常 听:心率64次/分 节律齐 心音有力各瓣膜区未闻及病理性杂音 无奔马律及额外心音 腹部:详见专科情况。 视:腹平,腹式呼吸减弱腹壁静脉无曲张,未见胃肠型和蠕动波 触:全腹腹壁柔软,右上腹部压痛明显,有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛无波动感,无包块,胆囊未触及,Murphy征(—),脾脏未触及 叩:肝上界右锁骨中线正常,肝肾区叩痛,腹部移动浊音阴性,脾浊音正常。 听:肠鸣音减弱。其他:无特殊。 肛门、外生殖器未见异常。脊柱四肢:脊柱无畸形,无侧弯,无压痛,无杵状指(趾),下肢静脉:无曲张。四肢关节活动灵活,无水肿,肌肉无萎缩。 神经系统:生理反射存在,病理反射未引出。 专科情况(病历摘要):皮肤巩膜重度黄染。腹平,未见肠型蠕动波及腹璧静脉曲张。右上腹部压痛明显,有反跳痛及轻度肌紧张。腹部其余部位无压痛及反跳痛。肝、胆、脾未扪及,Murphy征(-)。肝浊音界存在,肝区、双肾区无叩击痛。移动性浊音(—),肠鸣音4次/分,未闻及异常血管杂音。 实验室检查与特殊检查:CT考虑胆囊癌并肝脏浸犯可能,胆囊结石;肝内多发结节,转 移待排;胆系扩张,总胆管占位可疑;腹膜后多发肿大淋巴结;少量腹水 外院腹部超示:结石性胆囊炎。 最后诊断: 初步诊断:腹痛原因:1 胆囊癌 ? 2 慢性结石性胆囊炎急性发作 住院医师签名: 宋海良 上级医师签名: 病历完成时间:2007年12月21日(上/下)午9时30 分 篇二:协和医院肝胆外科病历模板 住 院 病 历 姓名 科别 肝胆外科 床号

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