内科学进展--骨髓移植 PPT课件.pptVIP

医学 骨髓移植 采髓 麻醉：连硬或全麻 位置：髂后上棘 总量：10-20 ml/kg 有核细胞数：2~3×108/kg CD34+细胞数：2×106/kg CFU-GM：2×105/kg 骨髓移植 输髓 复核有核细胞数、CD34+细胞数、CFU-GM 细菌学、病毒学检查 输髓一般在24 h内进行 注意监测病人生命体征变化 鱼精蛋白中和肝素 骨髓移植 供受者ABO血型不相合骨髓的处理 供受者ABO血型次要不相合的处理 测定供髓者凝集素效价，以决定是否去除供髓中的血浆 供受者ABO血型主要不相合骨髓的处理 去除供髓中的红细胞 重力离心沉降法 血细胞分离机 对受者进行血浆置换 供受者ABO血型主次要均不合骨髓的处理 同时采取上述两种方法 外周血造血干细胞的动员和分离 异基因动员方案 G-CSF：10 ?g/kg/d 采集时间：应用G-CSF后4-5天 采集仪器：血细胞分离机 采集细胞数要求 有核细胞数6-8×108/kg CD34+细胞数2×106/kg CFU-GM2×105/kg 自体动员方案：化疗+G-CSF  脐血采集、处理和保存 脐血来自正常足月分娩胎儿的脐带和胎盘 分离脐血单个核细胞 加适量冻存保护剂 计算机程控速率（1℃/min)降至-80℃ 置-196℃液氮长期保存 六、造血重建的植入证据 造血重建的植入证据的常规方法 红细胞抗原 ABO、Rh等血型抗原 白细胞抗原 HLA-ⅠⅡⅢ类抗原 红细胞和白细胞同功酶 免疫球蛋白 同种异型免疫球蛋白谱测定 细胞遗传学分析 供受者性别不同可行性染色体检测 造血重建的植入证据的分子遗传学分析 限制性片段长度多态性分析（RFLP） PCR指纹图 特异的分子探针杂交 短串联重复序列多态性分析——目前最先进最可靠的造血干细胞移植植入检测方法 七、造血干细胞移植并发症的预防及治疗 造血干细胞移植的主要并发症 感染 出血性膀胱炎 肝静脉闭塞症(VOD) 移植物抗宿主病（GVHD） aGVHD cGVHD 植入失败 感 染 移植后机体处于免疫缺陷状态 预处理方案的大剂量化疗和/或放疗，受者的抗原递呈功能以及胸腺上皮细胞遭到破坏，而影响了供者造血干细胞来源的T细胞的发育成熟 GVHD和免疫抑制治疗而延长了移植后受者的免疫缺陷时间 因免疫系统恢复延迟而引起移植后晚期的病毒和真菌的感染已经越来越受到重视，预防性的抗机会感染治疗已经越来越多的用于临床 免疫重建 人体完全产生抗体需要3~6个月 移植早期的特征是大量不均一的T细胞克隆性增殖产生一个“偏斜”的TCR Vβ家族库，表现为多种异常的细胞表型和功能特征。恢复有效的T细胞免疫应答需要 6~12个月 移植最初几个星期NK细胞大量增殖，但表型和功能异常。移植6个月后，供者来源的NK细胞开始表达KIR，NK克隆表达KIR并能识别和杀伤KIR不相合的靶细胞。在HLA不相合的移植中，NK细胞恢复与强大的GVL有关 供受者HLA之间的差异、GVHD的严重程度和免疫抑制均会影响机体免疫重建的时间 全环境保护（total environment protection，TEP） 目的 尽量减少患者体内致病菌的负荷，以使BMT中感染的发生率降到最低程度 措施 口服不吸收抗生素 皮肤清洁消毒和眼、鼻、耳、口腔、脐、阴道等部位 的消毒 进无菌饮食 住空气层流病房（LAFR） 各种病原体感染的防治 病毒感染的防治 更昔洛韦或无环鸟苷，大剂量免疫球蛋白 CMV引起的间质性肺炎：更昔洛韦 + 免疫球蛋白 细菌感染的防治 预防性应用抗生素 集落剌激因子促进粒细胞恢复 治疗：联合足量应用广谱抗生素，根据细菌培养药敏结果调整抗生素 真菌感染的防治 氟康唑或制霉菌素片 治疗：二性霉素B、伏立康唑、大扶康、伊曲康唑 GVHD概述 发生率及后果 HLA相合的亲缘异基因造血干细胞移植 30%~60% HLA相合的无关供者异基因造血干细胞移植 40%~90% 与aGVHD直接或间接有关的移植相关死亡率高达50% 在长期存活的病人中，仍有60%~80%发生cGVHD HLA配型相合程度高、采用移植物T淋巴细胞清除技术、供者没有异基因免疫（如妊娠或是输血）、受者年龄较轻或是供者年龄较轻，这些因素可以使GVHD的发生率下降 分类 移植后100天内发生的GVHD称aGVHD 移植后100天后发生的GVHD称cGVHD aGVHD的预防 增加HLA配型的精确程度 药物 经典方法:CsA+MTX GVHD预防的新药:MMF, FK-506, ATG，抗 TNF单抗，CD52及CD25单抗 T细胞去除术 共刺激通路阻滞 aGVHD的治疗 甲基泼