泰州建设项目环保审批咨询报告表.DOC

类 别 环保局编号 收文日期 省 年 月 日 市 年 月 日 县市 年 月 日 泰州市建设项目环保审批咨询报告表 （工业类） 项目名称： 建设单位（盖章） 填报日期： 年 月 日 泰州市环境保护局制 建设项目环保审批咨询报告表填写须知 填表要求 一式五份均须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效。 须如实填写，不得弄虚作假。 所有填报内容须经法人审阅后签字认可。 备齐所有附件资料后向环保部门咨询。 附件资料 建设项目类 新办企业或更名提交工商局的《企业名称预先核准通知书》复印件； 已有《营业执照》的企业，提交其复印件； 属分支机构的，提交上级公司的《营业执照》复印件。 项目建议书：环保重点管理的建设项目须提交《项目建议书》。 对环境可能产生重大影响的建设项目，须提交环境影响初步分析报告。 填表指南 封面上角表格，仅供环保部门填写。 “环保投资”填写建设污染防治设施所计划投入的资金，如废气、废水、噪声等治理设施。 “预期投产日期”填写预计建设项目完成后投产日期。 “主要设施规格、数量”填写主要生产设备及设施，包括锅炉、发电机等。 “燃油”须标重油或柴油。 “拟采用的污染防治措施”用文字简要说明拟采取的污染防治措施（包括建设期、营运期）；列出废水排水量及排放去向；若已有详细方案，作为附件报送。 一、建设项目基本情况 项目名称 建设地址 法人代表 电话 联系人 电话 联系电话 传真 邮政编码 项目性质 行业类别及代码 项目总投资 万元 环保投资 万元 是否水源保护区 一级□ 二级□ 准□ 否□ 预期投产日期 年 月 预计工作日 天 二、项目拟选建设地址周围的主要街道、居民、单位等分布状况示意图 北 三、项目工艺及环境影响分析（本表填不下，请加附页） （一）、项目内容及规模 主要产品（年产量） 主要原辅材料（年用量） 名 称 数量（单位） 名 称 数量（单位） （二）、主要设施规格、数量（包括锅炉、发电机等） 名 称 规格（型号） 数量（单位） 备 注 （三）、水及能源消耗量 名 称 消耗量 名 称 消耗量 水（吨/年） 燃油（吨/年） 电（千瓦时/年） 燃气（标立方米/年） 燃煤（吨/年） 其它 （四）、放射性同位素和伴有电磁辐射的设施的使用情况 （五）、生产工艺流程简述（如有废水、废气、固废、噪声、辐射产生，须明确标出产生环节，并作文字说明） （六）、拟用的污染防治措施（包括建设期、营运期） 声明： 本人郑重声明：本表以上所填报资料完全属实，如存在瞒报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。 项目法人代表（签字）： （注：委托签名须附委托书） 年 月 日 四、当地环保或行业主管部门咨询意见 经办人： 复核： 签发： 公 章 年 月 日 五、县一级市（区）环保部门咨询意见 经办人： 复核： 签发： 公 章 年 月 日 六、省辖市环保部门咨询意见 经办人： 复核： 签发： 公 章 年 月 日 七、省环保部门咨询意见 经办人： 复核： 签发： 公 章 年 月 日