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医疗不良事件 医疗不良事件 定义1、医疗不良事件（medical adverse event）是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。 2、潜在不良事件（potential adverse event）是指由于不经意或是及时的介入行为，而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。 患者安全问题不容乐观 哈佛医疗实践研究指出，4%的患者在医院受到医院不良事件的伤害，70%医疗不良事件导致患者短期伤残。美国每年有9.8万名患者因医疗过失死亡，加拿大、新西兰和英国等国，每年也有10%的患者遭受一次医疗不良事件。医疗不良事件对经济的影响也是严重的，美、英两国为此付出的开销每年高达290亿、60亿 。 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害 以及300-600件隐患事件 核心条款 报告范围 1.可能（或已）引起患者人身损害或者死亡的事件。 2.可能（或已）引起患者额外经济损失的事件。 3.可能（或已）引发医疗纠纷的事件。 4.可能（或已）给医院带来经济损失的事件。 5.可能（或已）给医务人员带来人身损害或经济损失的事件。 6.可能（或已）给医院带来信誉等各种无形损失的事件。 7.其他可能（或已）导致不良后果的安全隐患。 现有的报告渠道 如何看待不良事件 传统观点：管理者持“个人观”看待与解决不良事件，是由个人原因如遗忘、粗心大意等引起，防范对策为点名批评、通报、惩罚等 存在弊端：个人问题与整个系统安全隔裂，不良事件的隐瞒，不能分享经验 如何看待不良事件 如何看待不良事件 报告原则 主要体现 非惩罚性 主动报告 人人参与 持续、动态、双向检查 质量管理模式 PDCA闭合式管理 质量管理模式 构建我院的不良事件报告系统 是新一轮医院等级评审的要求 构建医疗质量和安全文化 使用信息化的手段 问题讨论 如何在全院营造不良事件报告的文化氛围？ 如何处理奖励与必威体育官网网址之间的关系？ 1999年美国相关调查表明 其他人员（其中30%-50%事故中，有2%由护士引起） 医疗差错、事故发生率 评审标准 评审要点 3．9．1 有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。 3．9．1．1 有主动报告医疗安全（不 良）事件的制度与工作流 程。（★） 【Ｃ】 1．有医疗安全（不良）事件的报告制度与流程。 2．有对员工进行不良事件报告制度的教育和培训。 3．有途径便于医务人员报告医疗安全（不良）事件。 4．每百张床位年报告≥10 件。 5．医务人员对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．有指定部门统一收集、核查医疗安全（不良）事件。 2．有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。 3．对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范措施。 4．每百张床位年报告≥15 件。 5．全院员工对不良事件报告制度的知晓率 100%。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。 2．每百张床位年报告≥20 件。 3．持续改进安全（不良）事件报告系统的敏感性，有效降低漏报率。 将个体行为与组织系联系 割裂开来，忽略了 “最好的人也会犯错”“相同的错误多次发生” 仅仅指责当事人， 形成“责备文化”氛围 孰能无错 创建更加安全的医疗卫生保健系统 医疗安全反思 “错误的原因主要在于系统的问题 而非人的非正常行为。” “人们犯错误在所难免，意料中， 即使是在最理想的组织里。” 美国医学研究所1999年11月发表 著名的报告：“错误人人皆有—— 构建一个更安全的保健系统” 必威体育官网网址性 非处罚性 信息共享性 自愿性 发现一个问题 找到一个根本原因 完或善建立 一套制度和流程 分享一批人