15肝性脑病.pptVIP

病因和分类 (Etiology and classification) 分期与临床表现（Stage and clinical situation) 根据发病经过及临床表现分为四期 前驱期 昏迷前期 昏睡期 昏迷期 发病机制 (Mechanism) 防治原则 (一)去除诱因 氨中毒学说 (ammonia intoxication hypothesis) 1、血氨升高的原因 清除不足 产生过多 γ-氨基丁酸学说 2、GABA与肝性脑病 肝功能不全综合征 物质和能量代谢障碍 胆汁分泌和排泄障碍 凝血和纤维蛋白溶解障碍 免疫功能障碍 减毒功能障碍（肝性脑病） 肝性腹水 肝肾综合征 肝生物转化功能障碍 肝纤维化（肝硬化） α－酮戊二酸↓ NADH ↓ 乙酰辅酶A ↓ ATP产生↓ ATP消耗↑ 能量供应不足 ? 脑内神经递质含量发生改变 兴奋性神经递质减少 抑制性神经递质增多 (氨干扰脑内两类四种神经递质含量) (hepatorenal syndrome) 肝肾综合征 肝硬化患者在失代偿期或急性重症肝炎时继发于肝功能衰竭的功能性肾功能衰竭及重症肝炎所伴随的急性肾小管坏死。 1、肝性功能性肾衰： 大多数肝硬化晚期和少数暴发性肝炎患者伴有肾功能障碍，但肾脏并无器质性病变。 2、肝性器质性肾衰：肾小管坏死 分类： 发病机制 1、肾血流动力学异常：有效循环血量下降 2、肾血管收缩： 1）交感神经张力增高 2）R-A-A激活 3）激肽释放酶-激肽系统活动减弱 4）PG合成不足 5）内毒素血症 6）假性神经递质蓄积 内毒素血症 肾血管收缩 肾缺血 前列腺素E2减少 有效循环血量减少 肾小球滤过率↓肾血流量减少 肾功能不全 肝肾综合征发生机制示意图 1、分流术：门-体静脉分流术。 减轻腹水 R-A-A受抑制 逆转功能性肾衰 2、药物改善肾血流：八肽加压素(octapress)，既能保持其升压作用， 又能降低肾血管阻力， 增加肾血流量，使GFR↑，有较好的应用前景。 防治原则 腹腔-颈静脉分流术 尿素 氨基酸 NH3 H+ OH- NH4+ NH3 腺苷酸 NH3 谷氨酰胺 1)尿素合成减少，氨的清除不足 A、ATP供给不足 B、酶系统受损 C、基质不足 ※门-体分流使肠内氨不经鸟氨酸循环直接入血 血氨升高 2)氨的产生过多 肌肉分解代谢增强 肾脏产氨 肝硬化 肠粘膜淤血水肿 高蛋白饮食上消化道出血 肠道细菌产氨增加 肝肾综合征 pH对肠道氨吸收的影响 NH4+ H+ OH- NH3 2、氨对脑组织的毒性作用 1)使脑内神经递质含量发生改变? 2)干扰脑的能量代谢? 3)干扰神经细胞膜的正常功能? 肝硬化（伴有上消化道大出血) 氨的产生过多，清除不足 氨中毒 干扰脑的能量代谢 影响脑内神经递质 干扰神经细胞膜的正常功能 肝昏迷 1、GABA 1) 肠道菌丛产生 2) 肝脏清除（GABA代谢酶80%） 3) 抑制性神经递质，当肝病患者BBB通透性↑时，从 血中进入脑组织。 4) 作用方式（与受体结合→Cl－膜通透性增加） γ-氨基丁酸学说 突触后抑制(超极化抑制） 突触前抑制（去极化） GABA↑ 假性神经递质学说 1、网状结构与意识? 2、假性神经递质的定义、结构与产生? 3、假性神经递质与肝性脑病 肝脏 分解 单胺氧化酶 正常时 脑组织 β－羟化酶 羟苯乙醇胺 苯乙醇胺 去甲肾上腺素 肝昏迷 取代 肝昏迷时 假性神经递质学说示意图 肠道 酪氨酸 苯丙氨酸 细菌脱羧酶 酪胺 苯乙胺 1、血浆氨基酸分类 支链氨基酸（branch chain amino acid ,BCAA) 芳香氨基酸（aromatic amino acid, AAA) 2、血浆氨基酸失衡及机制 BCAA↓(胰岛素) AAA↑(AAA代谢↓、蛋白质分解↑) 血浆氨基酸失衡学说 思考题？ 氨基酸平衡图 比值3∽3.5 比值0.6∽1.2 ? 3、血浆氨基酸失衡与肝性脑病 AAA: 酪氨酸、苯丙氨酸、色氨酸 BCAA: 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 假性神经递质↑↑↑ AAA入脑↑ ? 假性神经递质结构图 脑干网状结构与觉醒 意识存在—机体处于觉醒状态 网状结构与意识 脑干网状结构的上行激动系统 多巴胺、去甲肾上腺素（NE）等 大脑皮质兴奋 ? 假性神经递质 定义：与正常(真性)神经递质结构相似，但其功能却远较正常神经递质为弱的一类物质(递质)。 正常及假性神经递质 False Neurotransmitter，FNT 苯