护理不良事 件管理ppt课件.pptVIP

不良事件的主要原因分析 4、 安全意识欠缺：因宣教不到位，或防范意识不强，防范措施不到位等原因引起的患者跌倒、坠床事件占最高比例。大部分事件发生在夜间，病人入睡或者起床入厕时发生。因夜间患者陪护减少、护士未及时发现安全隐患、房间或卫生间地面湿滑等原因造成。 5、护士长现场督导力度不大，如：高危患者是否采取有效防范措施，入院评估是否准确，病情变化时是否及时评估，护士执行医嘱、治疗时是否严格查对等，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。  预防护理不良事件措施 1、严格落实护理核心制度、岗位职责：制定完善的护理规章制度、岗位职责，有培训、检查计划，按计划进行检查和抽查，经常检查提问护士核心制度的掌握及落实情况。重点增加查对制度执行情况的检查频率，强化护士查对意识 《查对制度》、 《给药制度》、 《患者身份识别制度》 《 手术安全核查制度》等14项护理核心制度 杜绝： 说起来重要 做起来次要 忙起来不要 预防护理不良事件措施 2、护理部及科室加强对新上岗人员的培训，科室重点加强对本科疾病的常规培训，制订专科疾病护理常规，定期组织培训学习，不定时抽查护士对相关知识的掌握。组织护士学习相关法律法规、各项规章制度、工作流程，使护士牢固树立患者第一、安全第一的意识，培养良好的慎独精神。自觉履行岗位职责，护理人员不能因为工作繁忙而忽略必须的查对环节。 3、强化责任意识，履行职业职责。严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，对老、幼、昏迷病人按需要加防护栏，对躁动病人科室应酌情应用安全约束带或床档防止坠床，悬挂安全警示卡，防止因护理人员疏忽大意而发生意外。 预防护理不良事件措施 4、做好患者入院评估，患者发生病情变化时护士及时评估，及时采取有效的护理措施，做好高危患者的质量追踪检查。 5、严格执行护理不良事件主动上报制度：鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施，采取多种途径上报，如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会，对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 6、提高护士的综合素质：包括医德、专业、技术、心理及身体各方面的素质，是做好护理工作的保障，慎独精神尤为重要。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血，自己得到教训，这是代价最小的教训。 自己流血，自己得到教训，这是代价最大的教训。 自己流血，别人得到了教训，自己还没有得到教训， 这是最可悲的教训。 医疗体体系内没有坏的人，只有坏的 工作流程，坏的工作习惯。让每位医务人员犯错误变得更加困难，是我们努力的方向！ 护理安全管理 护理安全预警提示及时化：随时 护理不良事件分析常态化：每季 全院医疗护理安全大会：每年 院外重点案例通报与分析：不定时 历年护理不良事件汇编：警钟长鸣！ 护理不良事件管理 ☆没有人愿意故意犯错 ☆人谁无过？过而能改，善莫大焉 ☆对事，不对人 ☆重视每一件小事，透过小事预防大问题 护理不良事件管理 ◆护理不良事件上报系统 ◆护理不良事件的管理流程 ◆护理不良事件防范措施 “对病人安全来说，医疗差错的报告是非常重要的，通过报告可以使各医疗机构共享经验，互相学习”。 ——JCI高级顾问侯森博士 建立不良事件上报系统 1.建立有效、畅通、无障碍的护理不良事件报告系统。 2.建立非惩罚性护理不良事件上报制度,提高上报率。 这有助于护理管理者及时了解并掌控不良事件,以及 时采取干预措施,有效减少恶性事件发生,尽量避免不 良后果。 不良事件防范措施 1.预防为主，建立健全规章制度 2.开发人力资源，完善质量体系 3.完善沟通机制，正确执行医嘱 4.提高风险意识，加强细节、环节管理 5.树立法律意识, 强化法制观念 6.规范护理文书，提供有用信息 7.加强新技术、有创技术的准入管理 8.应用分析软件实行不良事件科学管理 9.设立经验分享日，从经验教训中学习 加强细节管理 保证护理安全 ◆细节体现品质，细节决定成败 ◆强化护理安全过程控制 ◆将差错苗头控制在萌芽状态 加强流程管理 强化安全程序 ◆实施常规工作流程 ◆制定突发公共事件应急流程 ◆落实危重病人抢救程序 ◆启用人力资源应急管理流程 入院病人接待流程 出院病人服务流程 转科病人服务流程 转院病人服务流程 静