(高质)《抗病毒治疗的适应症》.pptVIP

慢乙肝抗病毒治疗 感染科 乙肝的自然史 HBV感染的自然史一般可人为的划分为4期，即：免疫耐受期、免疫清除期、非活动或低（非）复制期和再活动期。 乙肝的自然史 免疫耐受期：血清高HBsAg、高HBeAg、高HBVDNA及低抗-HBe，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死，无或仅有缓慢肝纤维化进展。（三高一低一正常） 免疫清除期：血清HBsAg、HBeAg、HBVDNA开始下降，抗-HBe升高，ALT持续或间断升高，肝组织学中度或严重炎症坏死，肝纤维化可快速进展，部分可发展为肝硬化或肝衰竭。（三下降二升高） 乙肝的自然史 HBeAg血清学转化： 乙肝的自然史 低（非）复制期： 血清HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA水平低或检测不到，ALT正常，肝组织学无明显异常或轻度炎症坏死。 乙肝的自然史 再活动期： 大约10-15%的非活动期患者可出现一次或数次肝炎发作，表现为 HBeAg阴性、抗-HBe阳性，HBVDNA中高水平复制，ALT持续或反复异常，成为HBeAg阴性的CHB，也可再次出现HBeAg阳性。 乙肝的自然史 慢性乙肝临床定义 慢性HBV携带者： 多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性者，1年内随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围内， HBVDNA通常高水平，肝组织学检查无病变或病变轻微。 HBeAg阳性CHB：血清HBsAg、HBeAg和HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 HBeAg阴性CHB： 血清HBsAg阳性、HBeAg持续阴性，HBVDNA阳性，ALT持续或反复异常或肝组织学检查有肝炎病变。 慢性乙肝临床定义 血清HBsAg阳性、HBeAg阴性，抗-HBc阳性或阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内随访3次，每次至少间隔3个月，均显示血清ALT和AST在正常范围内，肝组织学检查无病变或病变轻微。 非活动性HBsAg携带者： 慢性乙肝临床定义 血清HBsAg阴性、但血清和（或）肝组织中HBVDNA阳性，除HBVDNA阳性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe和（或）抗-HBc阳性。 隐匿性CHB： 乙型肝炎后肝硬化:分代偿期和失代偿期 慢性乙肝临床定义 慢乙肝治疗的总目标 最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎症坏死和肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿期、HCC及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。在治疗的过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求CHB的临床治愈，即停止治疗后持续的病毒学应答、HBsAg消失、并伴有ALT复常和肝组织学的改善。 治疗的终点 理想的终点：HBeAg阳性与阴性的患者，停药后获得持久的HBsAg消失、可伴或不伴HBsAg的血清学转换。 满意的终点： HBeAg阳性的患者，停药后获得持续的病毒学应答，ALT复常，并伴有HBeAg的血清学转换； HBeAg阴性的患者，停药后获得持续的病毒学应答和ALT 复常。 基本的终点：如无法获得停药后的持续应答，抗病毒治疗期间长期维持病毒学应答（HBVDNA检测不到）。 抗病毒治疗的适应症 1.HBVDNA水平：HBeAg阳性患者，HBVDNA≥20000IU/ml（相当于105 copies/ml）； HBeAg阴性患者，HBVDNA≥2000IU/ml（相当于104 copies/ml）； 2.ALT水平：一般要求ALT持续升高≥2×ULN；如用干扰素治疗，要求ALT≤10×ULN，血清总胆红素≤2×ULN； 推荐接受抗病毒治疗的人群需同时满足以下条件： 1.存在明显肝脏炎症（2级以上）或纤维化，特别2级以上的肝纤维化； 2.ALT持续正常，年龄＞30岁，有肝硬化或HCC家族史，建议行肝穿刺活检或无创性检查，明确肝纤维化程度后给予抗病毒治疗； 抗病毒治疗的适应症 达不到上述标准者，有以下情形者，可考虑给予抗病毒治疗： 3.存在肝硬化客观证据时，直接给予抗病毒治疗； 4.ALT持续处于1×ULN至 2×ULN之间，年龄＞30岁者，建议行肝穿刺活检或无创性检查，明确肝纤维化情况后给予抗病毒治疗。 抗病毒治疗的适应症 5种NAs药物特点及选择 恩替卡韦（ETV）:各大指南首选，抗病毒效果佳，长期使用无明显毒副作用，但对LAM已发生耐药患者中不推荐使用，妊娠、哺乳期患者及2岁以下患儿不推荐使用； 替诺福韦酯（TDF）：各指南首选,抗病毒效果最强，耐药率最低，适用于其他4种抗病毒药耐药的患者，妊娠B级药物，可用于12岁以上人群，长期使用需警惕肾功能不全和低磷性骨病的发生