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电气第一种工作票 编号 1、风电场: 班组 附页 张 工作负责人（监护人）： 2、工作班人员（不包括工作负责人）: 共 人 3、工作内容： 4、工作地点（设备双重名称）： 5、计划工作时间：自 年 月 日 时 分 至 月 日 时 分 6、工作范围示意图（红笔注明带电部位）由签发人绘制 7、安全措施：（内容较多时该项可加附页） 下列由工作票签发人填写： 下列由工作许可人填写： 本次工作应拉开断路器、隔离开关，应取下熔断器或熔丝（包括填写前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝） 因本次工作已拉开断路器、隔离开关，已取下熔断器或熔丝（包括本次操作前已拉开断路器、隔离开关，已取下的熔断器或熔丝） 应装接地线、应合接地刀闸（注明确切地点） 已装接地线、已合接地刀闸（注明确切地点编号） 共 组 应设遮拦、应挂标示牌： 已设遮拦、已挂标示牌： 工作地点保留带电部分和注意事项（由工作票签发人填写） 工作地点保留带电部分和补充安全措施（不准空白若无补充写无） 工作许可人签名： 8、工作票签发人签名： 签发日期 年 月 日 时 分 9、收到工作票时间： 年 月 日 时 分。值班负责人签名： 工作负责人签名： 10、批准工作结束时间： 年 月 日 时 分 风电场负责人： 值班负责人： 工作许可人： 11、上述运行必须采取的安全措施（包括补充部分）已全部正确执行，已经工作许可人和工作负责人共同现场确认完毕。从 年 月 日 时 分许可工作。 工作许可人： 工作负责人： 12、工作开工前，工作负责人已将分工情况、安全措施布置情况、危险点及安全注意事项、保留的带电部分向全体工作班成员交待清楚。全体工作班成员接受交待确认签名： 13、工作负责人变更：自 年 月 日 时 分原工作负责人离去，变更为： 担任工作负责人。 工作票签发人： 工作许可人： 原、现工作负责人对工作任务、安全措施、危险点及安全注意事项、保留的带电部分已全部进行交接。 原工作负责人： 现工作负责人： 14、工作班成员变更（增添、离去人员姓名，变更日期及时间）（新增工作班成员必须按本票第12项要求接受工作负责人相关交待，并确认签名）： 工作负责人： 15、工作票延期：有效期延长到 年 月 日 时 分。 值长： 工作许可人： 工作负责人： 16、检修设备需试运，工作票押回： 序号 工作票押回， 检修工作停止时间： 工作许可人 工作负责人 安全措施重新做好， 再次许可开工时间： 工作许可人 工作负责人 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时