(高质)《社区获得性肺炎教学查房》.ppt

初始治疗有效 (1)体温≤37.8℃ (2)平静时心率≤100~／min。 (3)平静时呼吸≤24~／min。 (4)收缩压≥90 mm Hg。 (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 符合以上五条达到临床稳定。 治疗多长？？？ 应个体化，其长短取决于感染的病原体、严重程度、基础疾病、临床治疗反应等。一般于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5天停药。 一般建议疗程： 流感嗜血杆菌 10-14天； 肠杆菌科细菌和不动杆菌 14-21天； 军团菌、支原体 14-21天； 铜绿假单胞菌 21-28天； 金葡菌 21-28天 出院标准 经有效治疗后，患者病情明显好转，同时满足下6项标准时，可以出院(原有基础疾病可影响到以下标准判断者除外) (1)体温正常超过24 h。 (2)平静时心率≤100~／min。 (3)平静时呼吸≤24~／min。 (4)收缩压≥90 mm Hg。 (5)不吸氧情况下，动脉血氧饱和度正常。 (6)可以接受口服药物治疗，无精神障碍等情况。 第六步：随访，健康宣教 治疗后随访： 症状是否完全消失，复查影像学 健康宣教： 1.戒烟、避免酗酒、保证充足营养 2.保持 口腔健康； 3.保持良好的手卫生； 4.接种疫苗（肺炎疫苗、流感疫苗） 结束语 医药人员不仅肩负着治疗患者的责任，即个体责任; 还负有不可推卸的、尽可能维持细菌对抗菌药敏感性的社会责任！ * * PCT： 0.1ng/ml：基本无细菌感染可能 0.1-0.25ng/ml：细菌感染可能性小 0.25-0.5ng/ml：可能存在需要治疗的细菌感染 0.5ng/ml：很可能存在需要治疗的细菌感染 CRP * * * 口服青霉素耐药率较高 我国大环内酯类抗菌药物耐药率非常高，且仍有上升趋势 二代头孢菌素耐药率较高 莫西沙星药物耐药率较低，对PNSSP有较高的敏感性 * * 下一步的诊疗计划是？ 目标病原体是什么？ 敏感的抗菌药物是什么？ 1 是常见的病原体还是少见的病原体？ 革兰阴性菌在CAP中地位如何？ 2 CAP常见病原体耐药情况？ 3 第三步：推测CAP可能的病原体及耐药风险 CAP诊断过程中最难是对病原体的判断，常需考虑以下问题 根据感染发生时间初步判断 根据痰液性状的初步判断 铁锈色痰——肺炎链球菌 金黄色痰——金黄色葡萄球菌 绿色浓痰——铜绿假单胞菌 砖红色胶冻样痰——肺炎克雷伯菌 橘黄色痰——军团菌 白色拉丝痰——念珠菌 脓臭痰——厌氧菌 根据影像学特点的初步判断 金黄色葡萄球菌：多为支气管肺炎，呈均匀或斑片状多灶性实变阴影，其中有单个或多发的肺气囊肿，或肺段或肺叶的实变，可形成空洞，病情进展快，影像学病灶变化快。 肺炎克雷伯菌：表现多样性，特别趋于产生大叶实变，为非节段性分布的均匀实变影，有多发性蜂窝状肺脓肿、叶间隙下坠，空气支气管征常见。好发于右肺上叶、双肺下叶。 肺炎链球菌：多为大叶性肺炎，空气支气管征，边界清楚，密度均匀，不形成空洞。 衣支原体：表现为上肺野、双肺病灶，小叶中心性结节、树芽征、磨玻璃影及支气管壁增厚（网织状阴影伴小结节），扇形阴影，可游走，随病情进展可实变。 病毒性肺炎：两肺多发的磨玻璃样阴影，可伴有结节，进展迅速。 金黄色葡萄菌肺炎 入院时 1周后 肺炎克雷伯菌肺炎 叶间隙下坠 蜂窝状脓肿 肺炎链球菌肺炎 支原体肺炎 网状影伴小结节、斑片影 两肺多发磨玻璃影伴小结节 病毒性肺炎 两肺多发磨玻璃样阴影 是否存在耐药性？ 推测病原体耐药性需要考虑的因素 门诊轻症 CAP患者 住院CAP患者 病情严重程度 先期的抗感染 治疗情况 临床特点 基础疾病 免疫状态 年龄 1 2 3 4 5 6 需考虑多重耐药菌的情况 老龄（≥65岁）伴有基础疾病（充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等） 结构性肺病：慢阻肺、支扩、长期卧床、胸廓畸形等 免疫抑制状态：肿瘤化疗、器官移植、服用激素、自身免疫性疾病、静脉吸毒等 前期已使用抗菌药物治疗 地域耐药特点：我国肺炎链球菌对大环内酯类耐药率高，对口服青霉素耐药率上升 大环内酯类药物耐药率已非常高，而且仍在上升 口服青霉素耐药率上升较为明显 二、三代头孢菌素、青霉素/酶抑制剂复合物耐药率均有小幅上升趋势 莫西沙星耐药率较低，无明显变化 耐药率(%) 肺炎支原体对红霉素和阿奇霉素的耐药率分别为80%和72% 未发现莫西沙星及四环素类药物耐药株 耐药率(%) 地域耐药特点：我国支原体对大环内酯类耐药率高 耐药性的机制 (一) 细菌产生灭活酶 (二) 作用靶位改变 (三) 细菌细胞膜通透性改变 (四) 细菌主动药物外排机制 (五) 细菌生物被膜的形成 1. β一内酰