2013不良事 件-2.pptVIP

第一季度护理不良事件分析总结 临邑县人民医院护理部 2013.4 内容索引 一、概述 二、护理不良事件案例分析 三、存在问题 四、几点要求 一、概 述 2013年第一季度共有12个科室按照护理部的具体要求对本科发生的护理不良事件和护理差错进行了上报，共收到护理不良事件报告13起，护理差错2起。这说明部分护士长能够正确认识和对待护理不良事件上报，然而，在多次检查中发现有些科室对护理不良事件重视程度不足、认识上有偏差，导致护理不良事件被深埋在临床工作中，没有及时上报。通过此课件的学习，让大家了解发生在我们身边的每一起不良事件，达到经验和教训共享，共同探讨有针对性的、切实有效的整改措施，同时，进一步规范护理不良事件上报要求。希望大家能统一认识，逐步提高护士长和全体护理人员对护理不良事件的重视程度，明确及时上报的意义，使护理质量管理与持续改进形成良性循环。提升护士长的管理能力和水平。 事件一 患者王翠英手术后转入我科，带有右股动脉鞘管，考虑到该管的重要性，将本患者制动，2:30时发现患者放在被子里的手在动，上前观察，发现右下肢股动脉鞘管拔出，敷料渗透，立即双手按压穿刺处，并呼叫其他护士及医生，医生拿来无菌纱布加压包扎。 事件一 原因分析： 1 、没有完全认识到本导管的重要性。 2 、自身责任心不强，监护不到位，未及时查看患者。 3、 对患者肢体约束不到位，未能正确评估患者意识状态。 4 、心理护理不到位。 事件一 整改措施： 1、充分学习认识各种管道的重要性。 2、加强责任心，以病人健康利益为首位。 3、加强巡视和病人交流，保证患者舒适 4 、根据病人情况合理约束患者 5、清醒患者做好心理护理，解释管道重要性并取得配合 事件一 科室处理意见： 1、例会上全科通报批评 2、全科学习股动脉置管的相关知识，认识脱管严重性，掌握意外脱管的应急预案 3 、当事人罚款100元。 护理部处理意见： 1、同意科室处理意见 2、注重加强年轻护士的业务培训。 事件二 2013年1月12日，上午为患者更换负压吸引器后没有将开关打开，小夜班护士为病人测血压时观察两个负压引流器没有引流物流出，仔细检查后发现开关没有打开，随即把开关打开，见红色液体流出。 事件二 原因分析： 1、执行护士责任心差，并按规范进行操作。 2 、责任护士未按要求巡视患者，观察病情不能抓住重点，下班前未按要求填写引流量记录本进行交班，（科室建有专门的引流量记录本）。 3 、护士长负管理责任，为及时发现引流量记录本的交接情况。 事件二 整改措施： 1、组织全科护士讨论事件发生原因，强调填写引流量记录本的重要意义 2、找当事人谈话，强调工作中严格落实各项规章制度的重要意义，随意简化程序、投机取巧，迟早会害了自己。 事件二 科室处理意见： 1、科内通报批评 2 、扣当事人质量缺陷分2.5分 护理部处理意见： 同意科室处理意见，组织全院学习“管道护理”。 事件三 2013年2月14日，大夜班护士没有测应当监测的8个病人Q4h，Q8h的血压未测，并以正常值填到了血压单上，护士长发现后追问该护士，此护士并未承认。 事件三 原因分析： 缺乏慎独精神，对工作不认真，责任心差，对患者不负责任。 事件三 整改措施： 今后对自己监督，端正态度，积极改正错误，履行科内规章制度及工作要求，认真学习护士条例，争取做一名合格的护士，这次错误严重，请护士长严肃处理。 事件三 科室处理意见： 1、调整该护士班次，从夜班改为换药班，不和病人接触 2、对该护士进行培训，内容为：护士岗位职责、各班工作流程等。 3、全科通报批评，给予经济处罚，领奖金系数30%。 护理部意见：同意科室处理意见，以观后效。 事件四 2013年1月28日晚，小夜班和大夜班护士交接时，告诉22床张安青明晨抽空腹血，当时病人答应的好好的，当时患者房间的灯还亮着，并未休息，于凌晨1：00，护士巡视病房时，张安青的家属慌张的告诉护士，患者不见了，护士急忙找了所有该找的地方，并到监控室查找，同时通知了总值班，但始终不见病人。于凌晨5:00在20楼东侧楼梯发现病人，护士和家属一起将患者抬回病房，经抢救无效死亡。 事件四 原因分析： 1 、该患者患肝癌晚期，有自杀倾向。 2 、交班时，护士没有发现患者的病情变化。 3 、当晚该患者故意支开家属，趁其熟睡时离开。 4 、东侧楼梯门锁所有人都能自行打开。 事件四 整改措施： 1、立即组织全科医护人员开会，讨论该事件发生的原因，以此为教训。 2、加强护理安全管理，强调夜班护士按护理级别巡视病房。 3、健康宣教中注意强化与病人及家属的沟通，做到每名患者必留陪人。 4、日常工作中注意观察病人的心里特征，发现不良苗头是及时上报，严格交班。 事件四 科室处理意见： 1、责任人叙述当晚值班时整个事件经过并查找原