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跌倒不良事件RCA分享 肿瘤科 何佩仪 2013-05-06 找出近端原因 根本原因 风险评估不准确 ：2年前有跌倒史 护长监督、上级护士质控不到位 流程、指引不完善：对非依从行为的患者 新的评估单在使用前培训不到位 护士执行力差 ，没有依照护长的指示落实防跌倒 患者及家属主观性强，依从性差 改进措施 修订制度、流程 制定新的指引 增加温馨提示 培训、考核 增加防跌设施-- 床边坐便器 执行措施、检查效果 评估准确率 50% 执行措施、检查效果 评估准确率 76% 反馈效果 措施效果测量指标 预期目标 效果评价 存在问题 护士对防跌倒制度、流程的掌握 ≥85分 86分 未能掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院时患者跌倒风险筛查率 100% 100% 跌倒风险评估准确率 ≥90% 75% 不达标 1.护士不会判断患者是否属于痴呆 2.除评估单内已明确的跌倒高危药物， 护士不能正确判断其它的“新药/其他药物”是否属于跌倒高危药物 上级护士24小时内审核率 100% 100% 防跌倒护理措施落实符合率 ≥80% 83% 未完全按新制定的防跌倒流程提供措施 住院期间跌倒风险动态评估率 ≥90% 92 患者使用新药（尤其非跌倒高危药物或以往病区少用的跌倒高危药物）后无进行动态的风险评估，修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 ≥80% 90 对防跌倒“十知道”相关知识掌握不全 患者防跌倒措施执行依从性 ≥50% 80 仍有部分病人主观性较强，高估自己能力，怕麻烦护士而拒绝生活上的协助 修正、落实整改计划 1、跌倒高危患者非依从性处理流程再培训。 2、制定跌倒风险评估单的使用指引及注意事项， 帮助护士提高跌倒风险评估准确率。 3、 申请老年专科护士或神经科护士授课，讲授 “老年痴呆”的评估和判断。 追踪成效 措施效果测量指标 修正前后效果评价对比 问题解决情况 修正前 修正后 护士对防跌倒制度、流程的掌握 86分 ---- 掌握病区新制定的跌倒高危患者非依从性的处理流程 入院时患者跌倒风险筛查率 100% ---- 跌倒风险评估准确率 75% 不达标 91% 1.已进行判断老年痴呆的课程教育，可根据表格快速判断 2.按照制定的高危药物表可判断 上级护士24小时内审核率 100% ---- 防跌倒护理措施落实符合率 83% 86% 按新制定的防跌倒流程提供措施 住院期间跌倒风险动态评估率 92% 94 使用新药后都进行动态的风险评估，修正分值 患者对防跌倒方法及注意事项的掌握率 90% 90 每天查看患者对防跌倒“十知道”相关知识掌握 患者防跌倒措施执行依从性 80% 84% 绝大部分患者都愿意听从护士教育，按铃通知护士协助生活护理 持续跟进 九要素跟进方法 * * * 输液后加分，工作量？ * * * * * * * * 输液后加分，工作量？ * * * * *