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教-学-病-例-讨-论-记-录
教 学 病 例 讨 论 记 录
科 室
感染科
日 期
2013年6月5日
患者姓名
病 案 号
诊 断
血行播散性结核病,骨髓纤维
主 持 人
职 称
主任医师
参加人员
周大明主任医师、宗文宏副主任医师、丁明东副主任医师、姜继军主治医师、张韵主治医师、张伟住院医师、沈雷住院医师,实习医生****、*****。
讨论目的
一例“血行播散性结核病,骨髓纤维化”患者诊治经过
主要内容:
科主任周大明主任医师:11床是一位“发热,肝脾大原因待查”入院患者,已经住院35天,现在诊断为“血行播散性结核病,骨髓纤维化”。现在请实习医生王亚南汇报病史,管床医生张伟住院医师补充。实习医生孙晓梅体格检查,主治医师姜继军进行指导和纠正。
实习医生王亚南汇报病史:患者,男,40岁,因“间断左上腹痛5年,发热40天”入院。?患者5年前出现进食后左上腹饱胀感,此后每1~2年于饮酒后出现1次左上腹痛,不放射,平卧加重,1~2小时后可自行缓解。1.5年前患者大量饮酒后再次出现左上腹剧烈疼痛,持续不缓解。当地医院腹部CT示:双侧少量胸腔积液,肝大,脾脏明显增大,增强后见脾内不均匀低密度区,考虑脾梗塞,不除外淋巴瘤。3天后病人腹痛逐渐自行缓解。个人史:近10年与患肺结核的朋友有密切接触。吸烟20?年,每日20支;饮白酒20年,约250?g/d。
患者无诱因发热40天,午后至晚间体温可升至40℃,伴畏寒、盗汗,当地医院查血常规WBC?4.5×109~5.2×109/L,N?83%~85%,?Hb?84~104?g/L,血小板计数正常。1个月前腹部CT显示:肝脏明显增大,巨脾,少量腹水,右侧胸腔积液。骨髓活检:髓内可见结节伴纤维组织轻度增生。外院予抗感染及退热治疗(具体不详)效果不佳。右侧胸腔穿刺抽出黄色混浊胸水(共5次总量1500?ml),胸水黎氏试验(+),WBC?1.25×109/L,N?68%,L?32%。因不除外结核感染,遂加用利福平450?mg?qd,异烟肼300?mg?qd,乙胺丁醇?250?mg?tid,吡嗪酰胺?250?mg?tid,5天后病人自行停药,胸水无明显增多。此后病人仍有每日发热,先后予头孢噻肟钠、左氧氟沙星、甲硝唑等多种抗生素治疗无好转,乏力明显,5年体重减轻15?kg。?
管床医生张伟住院医师补充:患者个人史中10年前曾在湖北当兵,有血吸虫疫水接触史。无药物过敏史。无家族性遗传病史。?
主治医师姜继军:实习医生王亚南汇报病史还是比较详细的,患者的病程可以大致分为两个阶段:5年来肝脾增大;近40天有午后高热、盗汗,右侧渗出性胸腔积液,多种抗生素治疗无效。下面请?实习医生孙晓梅做体格检查。
实习医生孙晓梅体格检查结果:T?37.8℃,P?102次/分,R?20次/分,BP?135/85?mmHg;营养差,?体型消瘦,轻度贫血貌,未见皮疹、黄染、出血点及蜘蛛痣。双侧颌下、颈部、锁骨上可及多个绿豆大小质软淋巴结,双侧腋下各及2枚、左滑车上可及1枚黄豆大小质软淋巴结,无触痛,活动。右下肺叩诊浊音、呼吸音低,未闻及干湿罗音。腹膨隆、软,无压痛,肝右肋下12?cm,剑下未及,有触痛;脾大肋下15cm;肝区、脾区、双肾区叩痛。移动性浊音(-),肠鸣音正常。双下肢不肿。?
主治医师姜继军:该患者体检主要要注意全身浅表淋巴结和腹部的检查,特别是肝脾的体格检查。全身浅表淋巴结检查的描述较好,腹部的体检要全面中体现重点。例如腹部的视诊包括:腹部外形、腹部呼吸运动、腹壁静脉、胃肠型和胃肠蠕动波、上腹部血管的搏动以及腹部皮疹、色素、腹纹、瘢痕、疝、脐部和腹部体毛等,不能漏查。 听诊要注意摩擦音:脾梗塞,肝脾周围炎,可在深吸气时于各相应部位听到摩擦音。叩诊包括:肝叩诊:(1)肝上界叩诊:由右锁骨中线各肋间从上至下叩诊,叩诊音由清音转为浊音即肝上界。正常人位于第5肋间,正常肝浊音区(右锁骨中线)为9-11cm。当触及肝下缘时,应叩肝上界明确肝脏是否真正肿大。(2)肝下界叩诊:肝下界与结肠、胃等空腔脏器重叠,叩诊准确性差。(3)肝区叩击痛:可见于肝脓肿、肝炎 ;胃泡鼓音区叩诊;脾叩诊:正常在左腋中线 9-11肋间为脾浊音区,前缘不超过腋前线,宽度为4-7cm;肾叩诊:正常无肾叩击痛,当肾炎、肾盂肾炎、肾结石、肾结核及肾周围炎时,可有不同程度叩击痛。膀胱叩诊:一般从脐下叩至耻骨联合上方,了解膀胱充盈度。有无移动性浊音叩诊:根据游离腹水随体位转换而发生浊音区的改变,用来检查有无腹水的存在,一般在 1000ml以上才能扣出。触诊,该病人的肝脾触诊很重要。触诊内容: 1)腹壁紧张度:正常腹壁柔软,紧张度增加见于腹膜炎、血腹、大量腹水;2)压痛及反跳痛:正常人无压痛及反跳痛,当腹腔脏器炎症未累及壁层腹膜时仅有压痛,若累及壁层腹膜即可引起反跳痛,腹膜炎
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