蒽环类药物心脏毒性防治[一].郑荣生.pptVIP

蒽环类药物导致的心脏毒性临床并不少见 北美一项包括100多个中心的研究表明，心肌病患者中约有15％在儿童期或青春期接受过蒽环类药物抗肿瘤治疗。 文献报道儿童急性淋巴细胞性白血病完成蒽环类药物治疗6年后心脏的异常的发生率为65％。 危险因素 累积剂量：是最显著的危险因素。慢性心脏毒性反应发生于葸环类药物的累积剂量密切相关。无绝对的安全剂量. 年龄：对于累积使用剂量，年龄越小出现心脏毒性倾向越大。有研究发现，阿霉素剂量为550 mg／m2时，儿童心衰发生率为6％，成人为1．3％。 性别：女性较男性患者更易出现心脏毒性改变，可能与男女体内药物分布和代谢不同有关。由于女性单位体表面积脂肪含量较男性高，造成女性药物清除率减低， 给药速度：多数研究认为延长给药时问能够减轻心脏毒性。 随访时间：延长接受治疗后患者的随访时间，能发现更多心脏毒性患者 其他危险因素：同时放疗以及联合其他化疗药物,原有心脏病以及有心脏病遗传倾向 蒽环类药物心脏毒性的机理 药物心脏毒性的检测 心内膜心肌活检（EMB） 是公认的评估蒽环类药物心脏毒性最敏感、最特异的方法。最可靠，但有创 蒽环心脏毒性病理学改变： 光镜：心肌水肿，细胞消失，间质纤维化， (局限－广泛）心肌细胞肌浆网扩张。 电镜：心肌纤维束缺失，Z线断裂，纤维 溶解，线粒体肿胀空泡变，肌浆网水肿 断裂, 心肌细胞空泡化。 心电图 接受蒽环类药物治疗的患者有0％～4l％可出现心电图异常 最常见的是ST-T改变、窦性心动过速、一过性房性期前收缩、室性期前收缩及QRS低电压等。 最有价值的心电图异常是QRS低电压及明显的ST-T改变。QRS电压较原来降低1／3时应及时停药，否则易发生难以逆转的心力衰竭。 心电图异常由于受到的影响因素太多，故特异性 不高 超声心动图 超声心动图是一种敏感的非创伤性诊断技术，目前最常用的无创性检测方法，已广泛用于蒽环类药物所致心肌毒性的早期诊断，但该方法特异性较差。 左室射血分数是用于监测左室收缩功能的常用指标，过去认为随着蒽环类药物累积剂量的增加，左室射血分数下降。 组织多普勒显像 有研究显示,舒张功能障碍是蒽环类药物诱导的心功能障碍的早期表现, 用多普勒超声心动检查心脏舒张功能对于早期监测心脏毒性是一个敏感的方法.反映心室舒张功能的指标(如等容舒张时间、二尖瓣口血流速度)变化较左室射血分数下降出现得更早。较常规超声心动图能更早期、敏感地发现变化，且舒张功能变化早于收缩功能变化。 由于组织多普勒显像技术是应用多普勒原理，受呼吸运动、仪器增益的改变、心脏在心动周期的整体运动、多普勒超声束与心肌运动方向间夹角等诸多因素的影响，故存在一定局限性。 心肌背向散射积分参数测定 背向散射积分 可用于识别心肌缺血、心肌梗死、左心室心肌肥厚及 心脏移植排斥反应等。它是应用超声背向散射原 理，通过分析心肌背向散射信号的变化对心肌组织 结构和物理学特性进行垃化分析，无创性地评价心 肌细微结构及其功能变化的方法。 ESMO关于化疗心脏毒性的临床实践指南建议: 抗肿瘤治疗中定期监测cTn1(化疗结束时、结束后12、24、36、72小时和1个月)和BNP (化疗结束时、结束后72小时)以降低心脏毒性的发生危险。 心脏毒性的治疗 预后 蒽环类药物导致的心脏毒性一旦发生心力衰竭提示预后不良。 心功能Ⅲ一Ⅳ者2年内死亡率超过50％。 临床治疗只能延缓心肌病进展，但是不能使心肌病逆转，最终需行心脏移植。 心脏毒性的预防 减少蒽环类药物心脏毒性的策略 充分评估心脏毒性的风险 调整用药剂量和方案 每周低剂量及延长持续滴注时间 采用其他剂型 聚乙二醇脂质体药物传输系统（PLD） 天然抗氧化剂 （GSH,VC+VE，辅酶Q10等） 钙离子拮抗剂 （如维拉帕米） 加强监测心功能 右丙亚胺（DEX） 可有效预防蒽环类药物心脏毒性 目前已在美国、欧美等临床上广泛应用 右丙亚胺 右丙亚胺为铁离子螯合剂,是一种真核DNA拓扑异构酶Ⅱ催化抑制剂，通过迅速和完全的结合高价铁离子、亚铁离子，甚至能从阿霉素与铁的复合物中置换出铁，并与阿霉素螯合，减少自由肇的形成发挥心肌保护作用。 右丙亚胺不仅是被证明了的蒽环类化 疗患者的心肌保护剂，而且还可以用来预防心肌损 害120】。右内亚胺能降低临床、咂临床心脏毒性，fEi不 影晌化疗的缓解率和总生存率引J。黄酮类化合物 (如槲皮素、monoHER、quer(-itrin等)具有铁螫合作 用、抗氧化作用和碳酰