药店筹备申请表.docVIP

PAGE PAGE 4 XXX县 XXX镇 XXX药店 筹 建 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写 筹建申请资料目录 第1页、药品经营许可证申请表； 第2页、开办药店申请书； 第3页、工商核名复印件； 第4页、法定代表人履历表； 第5页、法定代表人学历证明复印件 第6页、企业负责人履历表； 第7页、企业负责人学历证明复印件； 第8页、企业负责人无兼职证明； 第9页、质量负责人履历表； 第10页、质量负责人职称证书、注册证书复印件； 第11页、质量负责人学历证明复印件； 第12页、质量负责人无兼职证明； 第13页、拟使用房屋产权证明复印件； 第14页、租房协议复印件； 第15页、房屋地理位置图； 第16页、拟经营场所平面图； 第17页、仓库平面图； 第18页、县局开具法定代表人、企业负责人、质量负责人无违规证明； 第19页、法定代表人对企业负责人、质量负责人聘用合同或协议； 第20页、材料真实性自我保证声明。（可增减） 筹建零售药店申请表 拟办名称 双滦区玉石大药房 地 址 双塔山镇承钢锦绣城5-1幢111铺 经营 方式 零售 法定代表人 张国辉 学 历 高中 职称 企业负责人 张国辉 学 历 高中 职称 质量负责人 张玉石 学 历 中专 职称 药剂师 营业面积 95.31平方米 库房面积 无 非药品区 面 积 10平方米 联系电话拟经营范围 □中成药 □中药饮片 □化学药制剂 □抗生素制剂 □生化药品 □生物制品（限常温口服制剂） 设施、设备 □空调 1 台 □冷藏箱 1 台 □温湿度记录表 1 个 □货架 8 组 □柜台 8 组 □中药饮片斗 2 组 □鼠夹 5 个 □粘鼠板 2 个 周边环境情况 周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准 拟计算机管理信息系统情况 拟装备CSP管理系统 县（区）局意见： 年 月 日（盖章） 市局意见： 年 月 日（盖章） 申办《药品经营许可证》（零售）申请书 承德市食品药品监督管理局： ????? 随着本地经济的发展，人民生活水平的不断提高，为满足广大人民群众购药方便，特申请开办零售药店。 1、办店宗旨：严格按国家法律、法规开展业务，建立健全各项措施，面向基层，方便群众，指导患者就医购药。 2、药店地址：承德市双塔山镇承钢锦绣城5-1幢111铺。 3、药店名称：双滦区玉石大药房； 经营范围：中成药 化学药制剂 抗生素制剂 生化药品 （限常温口服制剂） 4、环境：人口密度：110人/k㎡以上，服务半径5平方公里，周围环境清洁，无任何污染，符合卫生标准。 5、设施设备：柜台、货架、空调、冷藏箱、温湿度表 鼠夹 6、法定代表人：张国辉，学历：高中 ； 企业负责人：张国辉，学历：高中，质量负责人：张玉石，学历：中专，职称：药剂师。 7、本店承诺：开业后遵守国家法律、法规，完善管理机制，严格执行各项规章制度，杜绝假、劣药品，服从药品监督部门、物价等部门的管理，保证广大人民群众的用药安全有效。药店本着“销售的是药品，送出的是健康”原则，诚心为百姓服务 申请人：张国辉 2011 药品经营企业法定代表人/企业负责人履历表 姓名 张玉石 性别 女 一寸彩色照片粘贴处 职称 药剂师 学历 中专 身份证号 工 作 简 历 起止时间 工作单位﹑部门 职务 (请将身份证正反面复印在此处) 药品经营企业质量负责人履历表 姓名 张玉石 性别 女 一寸彩色照片粘贴处 职称 药剂师 学历 中专 联系电话从事质量工作年限 11 身份证号工 作 简 历 起止时间 工作单位﹑部门 职务 1991-2002 西地卫生院工作 (请将身份证正反面复印在此处) XXX县 XXX镇 XXX药店 验 收 申 请 资 料 注：按工商局核准名称填写 验收申请资料目录 第1页、核发《药品经营许可证》审查表； 第2页、验收申请书； 第3页、验收报告； 第4页、验收评定表； 第5页、制度目录； 第6-X页、相关人员上岗证； 第X-X页、相关人员健康证。（可增减）