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护理不良事 件的防范-PPT
据有关资料统计,在护理不良事件中: 这个图片是一个 关于“照完蓝光新生儿脚上起燎泡”的图片 这个图片是一个关于“输液药物外渗”的图片 责任心不强 技术水平低 不遵守规章制度 违反操作规程 5)发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品、器械均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。 6)发生护理不良事件后的报告时间:当事人应立即报告值班医师、科护士长、区护士长和科领导。由病区护士长当日报科护士长,科护士长报护理部,并交书面报表。 7)各科室应认真填写“护理不良事件报告单”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果,及本人对不良事件的认识和建议。护士长应负责组织对缺陷、事件发生的过程及时调查研究,组织科内讨论,对发生缺陷进行调查,分析整个管理制度、工作流程及层级管理方面存在的问题,确定事件的真实原因并提出改进意见或方案。护土长将讨论结果和改进意见或方案呈交科护士长,科护士长要将处理意见或方案提出建设性意见,并在1周内连报表报送护理部。 不论是院外带入压疮或院内发生压疮,一旦发现,均需填写《压疮报告单》。 8)对发生的护理不良事件,组织护理质量管理委员会对事件进行讨论,提交处理意见;缺陷造成不良影响时,应做好有关善后工作。 9)发生不良事件后,护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析,确定根本原因,及时制订改进措施,并且跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制定相关的防范措施。 10)发生护理不良事件的科室或个人,如不按规定报告,有意隐瞒,事后经领导或他人发现,须按情节严重程度给予处理。 11)护理事故的管理参照《医疗事故处理条例》执行。 七、减少护理不良反应的对策 一、严格执行查对制度 严格执行查对制度是预防护理不良事件的有效措施。在护理工作中,一方面护士自身要有安全意识,有一定的责任心,各项操作应严格执行三查八对原则,实行双核对,反问式核对,采取两种以上方式核对患者的身份,创伤操作要和患者双向确认无误后才能执行; 另一方面,鼓励团队协作,在繁忙的工作中互相提醒,唤起有意注意,对护理人员来说,执行任何一项护理技术操作时,必须在有意注意的状态下才能保质保量完成护理任务。 二、加强工作中评估和沟通工作的及时性、有效性。 善用各种告知书和评估量表。(入院病人告知书、住院病人跌倒、坠床风险评估表、住院病人管道滑脱风险评估表、Braden评分表以及住院患者健康教育评价表等) 三、加强带教老师的工作责任心。 带教老师要加强自身业务能力的培养与学习,包括带教的方式、方法。 带教老师要做到放手不放眼。 告知护生如有疑问(病人或家属),一定要核查清楚才能执行,不要主观臆断。 四、加强教育培训 护士的素质和能力与护理不良事件的发生具有直接联系,各科护士长要做好新护士、低年资护士基本的及专科的理论知识、技能的教育培训。护理部可以循序渐进地安排相应的讲座,强化责任意识、法律意识、质量意识、风险意识,定期进行技能培训并不定期进行抽查,让每位护士真正掌握相应的知识和技能。 护士长可根据护理部教育培训的内容在科室进行强化或补充,加强护士行为规范和自律性的监督,同时对发生的不良事件典型案例,组织全科护士进行分析讨论,吸取经验教训让大家引以为戒,对护理风险实行主动管理,只有这样,才能把护理不良事件降到最低,以确保全院的护理安全。 五、护士长加强管理, 提高护理人员对急救药品、器械管理重要性的认识,急救物品要专人管理,定期检查维修、保养,保证 功能良好,使抢救物品保持最佳备用状态。 六、各项护理措施实施到位, 健康教育达到预期效果, 防止烫伤、冻伤和褥疮的发生,降低护理风险。 七、提高护士安全防范意识, 对一些特殊用药一定要有安全警 示,可用红笔做标示加以提醒,认真落实操作前、中、后的查对。? 八、严格执行护理不良事件主动上报制度:鼓励科室主动上报护理不良事件并采取无惩罚性措施,采取多种途径上报,如文字上报、电话上报、邮箱上报。护理部定期召开护理不良事件分析会,对阶段时间内发生的不良事件进行全员共享,达到安全警示作用 。 善于主动学习和借鉴他人经验 别人流血,自己得到教训,这是最小的教训 自己流血,自己得到教训,这是最大的教训 自己流血,别人得到了教训,自己还没有得到教训,这是最可悲的教训。 发生不良事件后—————— 按照不良事件上报制度进行相关工作 相信您一定能做到!! 不良事件的管理流程 防范措施 总结分析讨论 寻找问题根源 提出整改措施 分析讨论原因 填写护理差错登记表 24小时内及时逐级上报 封存有关物品、送检 及时纠正,将危害降到最小 密切观察患者病情变化 出现护理差错或事故后 根本问
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