围手术期处理第八版课件.pptVIP

围手术期处理preoperative and postoperative management 围手术期 指从病人决定需要手术治疗开始到手术相关治疗结束为止的一段时间，包括手术前，手术中，手术后三阶段。目的是为病人手术做准备和促进术后康复 术前要查清病情，充分做好术前准备，使病人具有充分的思想准备和良好的机体条件，以便更安全地耐受手术。 术后，要采取综合治疗措施，防止可能出现的并发症，尽快地恢复生理功能，促使病人早日康复。 第一节 术前准备 手术前准备与疾病轻重缓急、手术范围大小密切相关。通常将手术分三类：★ ①择期手术：施行手术的迟早，不致影响治疗效果，如胃、十二指肠溃疡的胃大部切除术。 ②限期手术：手术选择在限期内完成，如各种恶性肿瘤的根治术。 ③急症手术：指病情危急，需在最短时间内迅速作好准备实施手术，如脾破裂。 一、一般准备 1.心理准备 医务人员须进行术前讨论，就诊断、手术方法、可能发生的各种并发症，以及预防措施等进行充分研究。对病人应讲清施行手术的必要性和效果，向患者或委托家属交待手术的危险性及可能发生的并发症、术后恢复过程和预后等，并在手术同意书和麻醉同意书上签字。同时，应交待如何保持良好的心理素质以确保手术成功。 2.生理准备 适应手术后变化的锻炼：较大手术前教会病人在床上大小便和咯痰的方法。吸烟者术前2周应停止吸烟。 输血和补液：输血与补液施行大手术前，做好血型检查和交叉配合试验，备好一定数量的血制品。凡有水、电解质和酸碱平衡失调和贫血者，均应予以纠正 。 预防性应用抗生素 涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术； 肠道手术； 操作时间长的大手术； 污染的创伤，清创时间较长或难以彻底清创者； 癌肿手术 大血管手术， 需要植入人工制品的手术； 脏器移植术。 预防性应用抗生素 方法：术前0.5--1h或麻醉开始时首次给药，手术时间3h或失血1500ml给第二剂。 热量、蛋白质和维生素 术前补充足够的热量、蛋白质和维生素 胃肠道准备 其他准备 手术前夜可给予镇静剂，以保证充分睡眠。 病人有与疾病无关的体温升高或妇女月经来潮等情况，即应延迟手术 进手术室前应排尽尿液，估计手术时间长或盆腔手术，应留置尿管。 根据需要，可以放置胃管 取下可活动的义齿。 二、特殊准备 1.营养不良 白蛋白低于30g/L，或转铁蛋白低于0.15g/L,需营养支持。 2. 脑血管疾病 围手术期脑卒中不常见，80％都发生在术后，与低血压、房颤的心源性栓塞有关。 近期有脑卒中病史者，手术推迟2周，最好6周 3.心血管疾病 高血压者，继续服用降压药，避免戒断综合征； 血压在160/100mmHg以下者，不必作特殊准备； 血压高于180/100mmHg，可适当应用降压药物，使血压平稳在一定水平，但并不要求降至正常后才做手术。 Goldman指数 4. 肺功能障碍 ① 肺功能评估；如第一秒最大呼气量(FEV1)2L,可能会发生呼吸困难,50%时提示重度呼吸功能不全。 ② 胸部X线检查； ③ 禁烟2周，练习深呼吸和咳嗽； ④ 急性呼吸道感染者，择期手术应推迟到治愈后1～2W。 ⑤ COPD患者，使用支气管扩张药。 5.肾脏疾病 麻醉、手术创伤都会加重肾的负担。 急性肾衰竭的危险因素包括术前血尿素氮和肌酐升高，充血性心力衰竭、老年、术中低血压、夹闭腹主动脉、脓毒症、使用肾毒性药物(如氨基糖甙类抗生素和放射性造影剂)等。 肾功能损害程度 术前准备应最大限度地改善肾功能，如果需要透析，应在计划手术24小时以内进行。 若合并有其他肾衰竭的危险因素，选择对肾有毒性的药物如氨基糖甙类抗生素、非甾体类抗炎药和麻醉剂时，都应特别慎重。 6. 糖尿病 糖尿病病人在整个围手术期都处于应激状态，其并发症发生率和死亡率较无糖尿病者上升50%。 糖尿病影响伤口愈合，感染并发症增多，常伴发无症状的冠状动脉疾患。 对糖尿病人的术前评估包括糖尿病慢性并发症(如心血管、肾疾病)和血糖控制情况 。 仅以饮食控制病情者，术前不需特殊准备。 口服降糖药的病人，应继续服用至手术的前一天晚上；如果服长效降糖药如氯磺丙脲(chlorpropamide)，应在术前2~3日停服。 静脉使用胰岛素时，术前维持血糖应于轻度升高状态（5.6~11.2mmol/L）较为合宜。 平时用胰岛素者，术前应以葡萄糖和胰岛素维持正常糖代谢。在手术日晨停用胰岛素。 伴有酮酸中毒的病人，需要接受急症手术，应当尽可能纠正酸中毒、血容量不足、电解质失衡(特别是低血钾)。 7.凝血障碍 靠凝血酶原时间(prothrombintime，PT)，活化部分凝血活酶时间(activate