病例分析-（一）.pptVIP

血气分析 76％患者示低氧血症，表示肺血管床阻塞至少15-20%；93%患者有低碳酸血症；86-95%患者肺泡-动脉血氧分压差P(A-a)O2 增加（15mmHg） 20％急性肺栓塞血气分析结果正常 D－二聚体检测 对肺栓塞的敏感性92－100％ D-二聚体是非特异性的，与其他很多因素有关，包括：妊娠、外伤、术后、高龄、炎症、癌症等。老年人中D—二聚体可以是生理性的增高，大于500μg/L，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3％。 ELISA法定量测定血浆D-二聚体，低于500μg／L有排除诊断意义 心电图检查 无特异性，常是一过的，多变的，动态观察有助于诊断 常见改变是电轴右偏；SIQIIITIII（I导联S波变深，1.5mm, III导联有Q波T波倒置）；完全或不完全右束支传导阻滞 超声心动图检查 可作为诊断PE的首选方法。无创，紧急情况下可床边进行。 肺动脉高压/右心室高负荷表现：右心室和(或)右心房扩大，三尖瓣反流以及室间隔运动异常，肺动脉干增宽右室壁运动幅度降低 胸部X线片 肺纹理稀疏、纤细 肺动脉段突出或瘤样扩张 可出现盘状肺不张 发生肺梗死时可见楔形阴影或胸腔积液 胸部CT CTPA：敏感性、特异性均达90%以上。 可直接显示段以上肺动脉栓子，但对肺段以下的PTE检出困难，结果阴性时不能排除肺栓塞。 直接征象：充盈缺损 间接征象：楔形密度增高影，肺不张，肺动脉扩张，远端肺血管分支减少及消失 核磁共振血管造影术（MRA） 近年来应用于PE诊断，对肺段以远小支效果优于增强CT扫描。 肺通气－灌注扫描 典型征象： 肺灌注缺损与通气显像不匹配 A：通气扫描 B：灌注扫描 A B 肺动脉造影 是诊断肺栓塞的“金标准” 但是一项有创伤的检查，检查的死亡机率接近1％，对老年人，特别是重症患者有一定的危险性. 早期诊断要点 体检以非特异性表现多见 重视临床表现和病史非常重要 仔细识别外伤、手术、长期卧床、心衰、妊娠与分娩、恶性肿瘤、慢性感染性疾病等危险因素 早期诊断要点 出现与原发病不吻合的症状都应高度警惕，如突然出现的呼吸困难，或同时伴循环不稳定，或原来的呼吸困难不明原因突然加重，或心功能稳定的病人，突然心功能不全加重。 症状体征缺乏特异性，PE又被称为是具有多种临床表现的潜在致死性疾病！ 肺栓塞治疗 目标：抢救生命,稳定病情,使肺血管再通。 一般治疗： 监测血压、心率、呼吸、心电图及血气分析。 绝对卧床 胸痛严重者对症给予镇痛药如：吗啡、杜冷丁、可待因等。 肺血栓栓塞 　　血流动力学不稳定 血流动力学稳定 无溶栓禁忌症 有溶栓禁忌症 无抗凝禁忌症 有抗凝禁忌症 溶栓治疗 加用或不加用 下腔静脉滤器 考虑经导管的血栓摘 除术或手术血栓摘除 置入下腔静脉 滤器 抗凝治疗：静脉给予 肝素 3～7天后加口服华法令 复发性肺栓塞 遵义医学院附属医院急诊科 急诊资料 38岁男患，右腰部疼痛1周 现病史：无咳嗽、咳痰，阵发性疼痛，呼吸时加重，外院CT检查右肺下叶肺炎 既往史过敏史无特殊 体查：神清，腹平软，腹部无压痛,莫非氏征阴性，双侧上中输尿管点无压痛。右肾区皮肤压痛，叩击痛。 初步考虑？检查？处理？ 急门诊处理： 泌尿系B超：右肾囊肿伴囊壁钙化灶 尿常规：阴性 曲马多 0.1 im 留观 急诊初诊：右腰痛原因：肺炎？肋间神经痛？ 留观后进一步查血常规，生化，前列腺、膀胱B超未见异常，胸片：右肺下叶少量纤维化病变或肺炎。 予抗感染，对症（安定10mg iv及吗啡10mg im）治疗，症状无明显缓解。 病史体查补充： 右胸背部疼痛1周，具体部位在右肾区稍上方。疼痛呈持续性，剧烈，随呼吸加重，伴气促。偶有咳嗽，咳少量血丝痰。无畏寒、发热。在当地医院以“肾结石、肺炎”治疗，曾间断肌注杜冷丁3次，胸痛无缓解。 T37.0℃ P82次/分 R19次/分BP138/80mmHg 神清，胸廓对称无畸形，右胸部未见出血点、瘀斑及皮疹，右季肋部