业务需求分析与业务建模全科医学协作平台.pdf

3 业务需求分析与业务建模 3.1 建设需求 3.1.1 电子病历建设需求 电子病历是医疗服务机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导 干预的、数字化的医疗服务工作记录。电子病历明确了临床信息系统的数据需求， 电子病历是患者在医疗机构历次就诊时所产生和被记录的所有诊疗活动的完整记 录，是以历次就诊、健康和疾病问题、医疗服务活动（或干预措施）作为三个维 度构建的一个逻辑架构，用于全面、有效、多视角地描述电子病历的组成结构以 及复杂信息间的内在联系。通过一定的时序性、层次性和逻辑性，将历次就诊的 健康和疾病问题、针对性的医疗服务（或干预措施）以及所记录的相关信息有机 地关联起来，并对所记录的海量信息进行科学分类和抽象描述，使之系统化、条 理化和结构化。 电子病历的总体需求如下图所示： 院内应用 医疗协同应用 区域卫 跨院医 综合信 科研教学 管理与决 公共卫 生管理 临床应用 疗协同 息服务 应用 策应用 生应用 与决策 应用 应用 应用 电子病历 门急诊病历 医疗机构信息 病历摘要 住院病历记录 记录 转诊记录 法定医学证明及报告 健康体检记录 业务数据来源 身份登记 门诊挂号预约 处方处置 门（急）诊病历书写 输血管理 体检 住院医嘱 检验检查 住院病历书写 手术麻醉 …… 图 3-1 电子病历总体需求 30 (1) 数据需求 《电子病历基本架构和数据标准（试行）》将之归纳为病历概要、门（急）诊 诊疗记录、住院诊疗记录、健康体检记录、转诊（院）记录、法定医学证明及报 告、医疗机构信息等七个业务域的临床信息记录构成。这些记录分别与特定的诊 疗活动密切相关，在身份登记、门诊挂号预约、处方处置、门（急）诊病历书写、 输液管理、检验检查、体检、住院医嘱、住院病历书写、重症监护、手术麻醉等 各项医疗业务的开展过程中形成，并可被所有医疗业务使用，以实现辅助诊疗的 目的。电子病历与各医疗业务的关系如下图所示： 图3-2 电子病历与各医疗业务的关系 电子病历的具体数据需求如下： 1) 病历概要 病历概要的主要记录内容包括患者基本信息、基本健康信息、卫生事件摘要和 医疗费用记录。 2) 门（急）诊诊疗记录 门（急）诊诊疗记录主要包括门（急）诊病历、门（急）诊处方、门（急）诊 治疗处置记录、门（急）诊护理记录、检验检查记录、知情告知信息等六项基本 内容。 3) 住院诊疗记录 主要包括住院病案首页、住院志、住院病程记录、住院医嘱、住院治疗处置记 录、住院护理记录、检验检查记录、出院记录、转院记录、知