短暂性脑缺血发作的诊疗规范.docVIP

短暂性脑缺血发作的诊疗规范 一、目 的 用于规范神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。 二、适用范围 适用于神经内科工作中短暂性脑缺血发作的处理。 三、内容 诊断依据： 　　1.1 临床特点 　　1.1.1、年龄、性别：TIA好发于老年人，男性多于女性。 　　1.1.2、TIA的临床特征：（1）发病突然；（2）局灶性脑或视网膜功能障碍的症状；（3）持续时间短暂，一般10～15分钟，多在1小时内，最长不超过24小时；（4）恢复完全，不遗留神经功能缺损体征；（5）多有反复发作的病史。 1.1.3、TIA的症状：是多种多样的，取决于受累血管的分布。 颈内动脉系统的 TIA：多表现为单眼（同侧）或大脑半球症状。视觉症状表现为一过性黑矇、雾视、视野中有黑点、或有时眼前有阴影摇晃光线减少。大脑半球症状多为一侧面部或肢体的无力或麻木，可以出现言语困难（失语）和认知及行为功能的改变。 　　椎-基底动脉系统的TIA：通常表现为眩晕、头晕、构音障碍、跌到发作、共济失调、异常的眼球运动、复视、交叉性运动或感觉障碍、偏盲或双侧视力丧失。注意临床孤立的眩晕、头晕、或恶心很少是由TIA引起。椎-基底动脉缺血的患者可能有短暂的眩晕发作，但需同时伴有其他神经系统症状或体征，较少出现晕厥、头痛、尿便失禁、嗜睡、记忆缺失或癫痫等症状。 　　1.2辅助检查 　　辅助检查的目的在于确定或排除可能需要特殊治疗的 TIA的病因，并寻找可改善的危险因素以及判断预后。 　　1.2.1、头颅 CT和MRI 　　头颅 CT有助于排除与TIA类似表现的颅内病变。头颅MRI的阳性率更高，但是临床并不主张常规应用MRI进行筛查。 　　1.2.2、超声检查 　　（ 1）颈动脉超声检查：应作为TIA患者的一个基本检查手段，常可显示动脉硬化斑块。但其对轻中度动脉狭窄的临床价值较低，也无法辨别严重的狭窄和完全颈动脉阻塞。 　　（ 2）经颅彩色多普勒超声：是发现颅内大血管狭窄的有力手段。能发现严重的颅内血管狭窄、判断侧支循环情况、进行栓子监测、在血管造影前评估脑血液循环的状况。 　　（ 3）经食道超声心动图（TEE）：与传统的经胸骨心脏超声相比，提高了心房、心房壁、房间隔和升主动脉的可视性，可发现房间隔的异常（房间隔的动脉瘤、未闭的卵圆孔、房间隔缺损）、心房附壁血栓、二尖瓣赘生物以及主动脉弓动脉粥样硬化等多种心源性栓子来源。 　　1.2.3、脑血管造影 　　（ 1）选择性动脉导管脑血管造影（数字减影血管造影，DSA）：是评估颅内外动脉血管病变最准确的诊断手段（金标准）。但脑血管造影价格较昂贵，且有一定的风险，其严重并发症的发生率约为0.5%～1.0%。 　　（ 2）CTA（计算机成像血管造影）和MRA（磁共振显像血管造影）：是无创性血管成像新技术，但是不如DSA提供的血管情况详尽，且可导致对动脉狭窄程度的判断过度。 　　1.2.4、其他检查 　　对小于 50岁的人群或未发现明确原因的TIA患者、或是少见部位出现静脉血栓、有家族性血栓史的TIA患者应做血栓前状态的特殊检查。如发现血红蛋白、红细胞压积、血小板计数、凝血酶原时间或部分凝血酶原时间等常规检查异常，须进一步检查其他的血凝指标。 　　临床上没有 TIA的常规、标准化评估顺序和固定的辅助诊断检查项目，常需因人而异，如一位老年有高血压的男性患者，有多次的单眼黑矇发作，应尽快检查颈动脉；而若是个年轻女性患者，有自发性流产史、静脉血栓史，多灶性的 TIA就应该检查抗磷脂抗体等。 2、治疗 　　TIA是卒中的高危因素，需对其积极进行治疗，整个治疗应尽可能个体化。 　　（一）控制危险因素（参照第一章第三节内容） 　　（二）药物治疗 　　2.1、抗血小板聚集药物 　　已证实对有卒中危险因素的患者行抗血小板治疗能有效预防中风。对 TIA尤其是反复发生TIA的患者应首先考虑选用抗血小板药物。 　　（1）阿司匹林（ASA）：环氧化酶抑制剂。 国内 CAST试验曾 提出150 mg/d的治疗剂量能有效减少卒中再发。 　　（2）双嘧达莫（DPA）：环核苷酸磷酸二酯酶抑制剂，DPA缓释剂联合应用小剂量ASA可加强其药理作用。目前，欧洲急性脑卒中治疗指南已将 ASA和DPA缓释剂的复合制剂作为首先推荐应用的药物。 　　（3）噻氯匹定：抗血小板作用与阿司匹林或双嘧达莫不同，不影响环氧化酶，而抑制二磷酸腺苷（ADP）诱导的血小板聚集，但可出现中性粒细胞减少等严重并发症，应引起注意。 　　（4）氯吡格雷：与“噻氯匹定”同属 ADP诱导血小板聚集的抑制剂，但不良反应较前者为少，常用剂量为75mg/d。 　　（5）其他：目前已有一些静脉注射的抗血小板药物，如奥扎格雷等，也可考虑选用，但目前尚缺乏大规模临床试验证实。 　　建 议： 　　（1）大多数TIA患者首选阿司匹林