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2型糖尿病药物治疗 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67 理想的口服抗糖尿病药应具备： 良好的安全性和满意的降糖效果 方便的服药方法，具有很好的口服药依从 性，便于长期遵医嘱治疗 改善血糖的同时，不加重其他代谢障碍 提高病人的生活质量 临床实践证明: 单纯饮食和运动疗法仅对少部分的2型糖尿病患者发病初期有效。大部分(约占90%以上)的2型糖尿病患者是需用药物治疗的 评价抗糖尿病药物疗效的新标准除降血糖外还应 能减少β细胞的脂毒性（即降低游离脂肪酸浓度） 改善或消除胰岛素抵抗或高胰岛素血症 纠正或改善脂代谢紊乱（高甘油三脂） 增加纤溶作用、减少血栓形成 中国2型糖尿病防治指南(2017年版)[J].中国糖尿病杂志,2018,10(1):4-67 2型糖尿病高血糖治疗路径 口服降糖药物分类 机制：减少肝脏葡萄糖输出，改善胰岛素抵抗，无刺激胰 岛素分泌作用，可以减轻体重，单独使用不引起低血糖， 不经肝脏代谢，以原型形式经肾脏排泄。 用量：常用维持剂量500mg.tid，最高剂量2g/天， 不良反应：胃肠道反应、过敏、诱发乳酸酸中毒。长期使 用注意维生素B12缺乏的可能。 禁忌：肾功能不全 血肌酐男性132.6umol/L，女性123.8 umol/L或eGFR45ml/min，肝功能不全，严重感染，缺氧或 接受大手术患者。 注意：《脑血管造影术操作规范中国专家共识》指出肾功能正常患者，造影前不需要停用二甲双胍，但是用造影剂后应在医生指导下停用二甲双胍2-3天，复查肾功能正常后科继续用药。 二甲双胍 一、作用机制 1.刺激胰岛素分泌 与β细胞膜上SU- R结合→抑制H+-K+-ATP酶,关闭K+通道 →K+外流减少, β-cell膜除极→Ca2+通道开放, Ca2+内流 →INS分泌颗粒外排→INS分泌增加 故降糖作用有赖于存在相当数量有功能（30%以上）的胰岛β细胞 2.胰外降血糖作用 改善胰岛素受体和（或）受体后缺陷，增强靶组织(肝、 骨骼肌、脂肪)细胞对胰岛素的敏感性 磺脲类 二、适应症 饮食和锻炼不能使血糖控制良好的T2DM患者或非肥胖 T2DM患者，应用双胍类药物治疗后血糖控制仍不满意或 因胃肠道反应不能耐受者。 三.禁忌症 已确诊的T1DM，伴有酮症酸中毒、昏迷、严重烧伤、感 染和重大手术等应激状况或伴有严重肝肾疾病，白细胞 减少的T2DM患者。 四、不良反应 低血糖，最主要、最危险的副作用。 胃肠道反应、肝损害、过敏、白细胞减少、再障等 磺脲类 磺脲类 第一代 甲磺丁脲 ( tolbutamide)( D860) 氯磺丙脲 ( chlorpropamide) 第二代 格列苯脲 ( glibenclamide)(优降糖、消渴丸) 格列奇特 ( gliclazide)(达美康 ) 格列吡嗪 ( glipizide)(美吡达 ) 格列吡嗪缓释片（瑞易宁） 格列喹酮 ( gliquidone)(糖适平 )轻中度肾功能不全者 可用 第三代 格列美脲 ( glimepiride)(亚莫利、万苏平) 格列奈类 一、作用机制 快速作用非磺脲类胰岛素促泌剂，主要用于控制餐后高血糖，较磺脲类作用快速、短暂、组织选择性好，能模拟人胰岛素的生理分泌模式。 二、适应症 经饮食控制、运动不能有效控制血糖的T2DM患者，与二甲双胍等药物合用治疗T2DM。 三、禁忌症 T1DM、糖尿病酮症酸中毒者、严重肝肾功能不全、12岁以下儿童、孕妇和哺乳期妇女、75岁以上老年人。 四、不良反应 低血糖、体重增加、消化系统反应如恶心、呕吐、腹痛、腹泻和便秘等、过敏、视觉异常。 格列奈类 四、常用药物 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪） 其促进胰岛素分泌、发挥降糖作用的前提是必须有葡萄糖存在，仅在进餐时才刺激胰岛素分泌，空腹时不会对β细胞产生刺激及导致低血糖发生。 Sig:0.5-1mg.tid餐前15-30min服用，最大剂量16mg/d。 那格列奈（唐力） 起效更快，作用持续时间更短。 噻唑烷二酮类TZD 一、作用机制 TZD作用于肌肉、脂肪组织的过氧化物酶增殖体激活受体γ（PPARγ）转录因子，调控影响糖代谢的相关基因的转录和蛋白质的合成，最终增加胰岛素敏感性。 二、适应症 主要用于存在明显胰岛素抵抗的T2DM者，可单独或与其他类口服降糖药、胰岛素联合应用。 三、禁忌症 1.T1DM或糖尿病酮症酸中毒者。2.NYHA心功能Ⅲ、Ⅳ级的患者，水肿，肝功能不全（肝酶大于正常上限2.5倍）或活动性肝病，严重骨质疏松和有骨折病史患者。 四