(高质)《炎症性肠病诊断与治疗的共识意见 王素平》.ppt

结肠黏膜弥漫性炎症 直肠为主 全结肠或部分结肠受累 溃疡性结肠炎UC：是一种以结肠黏膜连续性、弥漫性炎症改变为特点的慢性非特异性肠道炎症性疾病 一、诊断标准 UC缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、实验室检查、影像学检查、内镜检查和组织病理学表现进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上进行诊断。若诊断存疑，应在一定时间(一般是6个月)后进行内镜及病理组织学复查。 (一)临床表现 UC最常发生于青壮年期，根据我国资料统计，发病高峰年龄为20～49岁，性别差异不明显(男女比约为1.0∶1～1.3∶1)。临床表现为持续或反复发作的腹泻、黏液脓血便伴腹痛、里急后重和不同程度的全身症状，病程多在4～6周以上。可有皮肤、黏膜、关节、眼、肝胆等肠外表现。黏液脓血便是UC最常见的症状。不超过6周病程的腹泻需要与多数感染性肠炎相鉴别。 (二)结肠镜检查 结肠镜检查并黏膜活组织检查(以下简称活检)是UC诊断的主要依据。 结肠镜下UC病变多从直肠开始，呈连续性、弥漫性分布。 轻度炎症的内镜特征为红斑，黏膜充血和血管纹理消失； 中度炎症的内镜特征为血管形态消失，出血黏附在黏膜表面、糜烂，常伴有粗糙呈颗粒状的外观及黏膜脆性增加(接触性出血)； 重度炎症内镜下则表现为黏膜自发性出血及溃疡。 缓解期可见正常黏膜表现，部分患者可有假性息肉形成，或瘢痕样改变。 对于病程较长的患者，黏膜萎缩可导致结肠袋形态消失、肠腔狭窄，以及炎(假)性息肉。伴巨细胞病毒(cytomegalovirus，CMV)感染的UC患者内镜下可见不规则、深凿样或纵行溃疡，部分伴大片状黏膜缺失。 内镜下黏膜染色技术能提高内镜对黏膜病变的识别能力，结合放大内镜技术通过对黏膜微细结构的观察和病变特征的判别，有助于UC诊断，有条件者还可以选用共聚焦内镜检查。如出现了肠道狭窄，结肠镜检查时建议行多部位活检以排除结直肠癌。不能获得活检标本或内镜不能通过狭窄段时，应完善CT结肠成像检查。 正常结肠粘膜 溃疡性结肠炎 (三)黏膜活检建议多段、多点取材。组织学上可见以下主要改变。活动期：①固有膜内有弥漫性、急性、慢性炎症细胞浸润，包括中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞、嗜酸性粒细胞等，尤其是上皮细胞间有中性粒细胞浸润(即隐窝炎)，乃至形成隐窝脓肿；②隐窝结构改变，隐窝大小、形态不规则，分支、出芽，排列紊乱，杯状细胞减少等；③可见黏膜表面糜烂、浅溃疡形成和肉芽组织。缓解期：①黏膜糜烂或溃疡愈合；②固有膜内中性粒细胞浸润减少或消失，慢性炎症细胞浸润减少；③隐窝结构改变可保留，如隐窝分支、减少或萎缩，可见帕内特细胞(Paneth cell)化生(结肠脾曲以远)UC活检标本的病理诊断：活检病变符合上述活动期或缓解期改变，结合临床，可报告符合UC病理改变，宜注明为活动期或缓解期。如有隐窝上皮异型增生(上皮内瘤变)或癌变，应予注明。隐窝基底部浆细胞增多被认为是UC最早的光学显微镜下特征，且预测价值高。组织学愈合不同于内镜下愈合。在内镜下缓解的病例，其组织学炎症可能持续存在，并且与不良结局相关，故临床中尚需关注组织学愈合 （四)其他检查 无条件行结肠镜检查的单位可行钡剂灌肠检查。检查所见的主要改变：①黏膜粗乱和(或)颗粒样改变；②肠管边缘呈锯齿状或毛刺样改变，肠壁有多发性小充盈缺损；③肠管短缩，袋囊消失呈铅管样。 肠腔狭窄时如结肠镜无法通过，可应用钡剂灌肠检查、CT结肠成像检查显示结肠镜检查未及部位。 (五)手术切除标本病理检查 大体和组织学改变见上述UC的特点。手术标本见病变局限于黏膜及黏膜下层，肌层及浆膜侧一般不受累。 诊断要点：在排除其他疾病(详见三、鉴别诊断部分)的基础上，可按下列要点诊断。①具有上述典型临床表现者为临床疑诊，安排进一步检查；②同时具备上述结肠镜和(或)放射影像学特征者，可临床拟诊；③如再具备上述黏膜活检和(或)手术切除标本组织病理学特征者，可以确诊；④初发病例如临床表现、结肠镜检查和活检组织学改变不典型者，暂不确诊UC，应予密切随访。 二、疾病评估 UC诊断成立后，需全面估计病情和预后，制定治疗方案。 (一)临床类型 UC临床类型可分为初发型和慢性复发型。 初发型指无既往病史而首次发作，该类型在鉴别诊断中应特别注意，亦涉及缓解后如何进行维持治疗的考虑； 慢性复发型指临床缓解期再次出现症状，临床上最常见。以往所称之暴发性结肠炎(fulminant colitis)，因概念不统一而易造成认识的混乱，2012年我国IBD共识已经建议弃用，并将其归入重度UC中。 (二)病变范围推荐采用蒙特利尔Montreal分型(表3)。该分型特别有助于癌变危险性的估计和监测策略的制定，亦有助于治疗方案的选择。 分型 分布 结肠镜下所见炎症病变累及的最大范围 E1 直肠