病例讨论（一）.docVIP

临清市人民医院 护理病历讨论记录 患者姓名 徐梦凡 性别 女 年龄 12岁 住院号 科室 新生儿 讨论日期 2013、10、13、17：00 讨论地点 新生儿办公室 入院诊断 过敏性紫癜（混合型） 主持人 王春霞 职称 主管护师 记录人 孙丽娜 病历性质 危重病例 死亡病例 疑难病例 √特殊病例 普通 主持人：今天我们要对徐梦凡患儿过敏性紫癜（混合型）病进行病例讨论请赵亚琳汇报一下 病例。 病历简介：患儿，女，12岁，主因双下肢皮疹两周，以“过敏性紫癜（混合型）”于2013-10-7 12:10收入院。体温37.2°C，P100次/min，R:23次/分。神志清，精神好，双下肢皮肤出现暗红色斑丘疹，高出皮肤，压之不褪色。尿常规，蛋白尿+++。入院后，给予苯海拉明20mg肌肉注射，抗过敏治疗；给予葡萄糖酸钙，Vc，香丹，黄芪等药物静脉输液抗过敏，营养，改善循环等药物治疗。 现病情：患儿红斑减轻，逐渐消退，颜色变浅。无腹痛及关节痛，蛋白尿为 + 。 护士长 ： 今天我们针对本病对一、有皮肤受损的危险 与斑疹瘙痒有关；二、有 舒 适度的改变 与关节痛，腹痛有关。护理问题进行讨论 讨论问题： 一、有皮肤受损的危险 与斑疹瘙痒有关 二、有舒适度的改变 与关节痛，腹痛有关。 讨论记录： 问题一：有皮肤受损的危险 与斑疹瘙痒有关 护士长：今天针对此例病历，大家依次对第一个护理问题展开讨论，主要从症状及护理方面进行讨论。 孙护士: 双下肢皮肤出现暗红色斑丘疹，高出皮肤，压之不褪色，皮肤瘙痒。 乔护士:1、护理措施避免食用可能引起本病的食物，忌食辛辣、过硬及海鲜类食物；婴幼儿提倡母乳喂养。 观察皮疹的分布、颜色，出疹及消退时间，并做好记录。 急性期卧床休息，少活动 景护士:2、皮肤护理： 每日用温水清洁皮肤，保持皮肤清洁、干燥。 剪短指甲，嘱患儿不搔抓皮肤，瘙痒明显时遵医嘱用少量止痒剂。 患儿衣服应宽松，柔软，避免穿化纤类衣服，保持衣服清洁干净。 病情恢复期脱皮时嘱患儿不要剥离皮屑。 协助翻身，观察皮肤受压情况。 陈护士:3、严密观察病情变化：观察生命征变化，做好皮肤护理。 问题二：有舒适度的改变 与关节痛，腹痛有关。 肖护士：1、护理措施 评估关节肿胀、疼痛程度。 保证患儿休息与睡眠，各项护理、治疗应合理安排，集中进行。 都护士：2、患儿关节肿痛时应注意： 卧床休息，待肿胀消退，疼痛缓解后逐渐下床活动。 关节肿胀疼痛较剧者，抬高患肢。 利用枕头或毛毯支持疼痛部位，以使肌肉放松。 指导患儿使用放松技术，如缓慢的深呼吸、全身肌肉放松、看电视、听收音机 注意关节、腹部保暖，避免受凉。 遵医嘱用止痛药或给热敷、按摩、擦浴以减轻局部疼痛。 尽量多陪伴患儿，倾听其关于疼痛的诉说，做好心理护理。 协助患儿洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动，满足其基本需要。 重点评价 患儿关节肿胀疼痛程度有无减轻。 孙护士：3、舒适的改变：腹痛 相关因素 肠壁血管炎。 主要表现 反复的突发性腹痛，可伴恶心、呕吐、便血。 护理目标 患儿腹痛缓解，舒适感增强。 殷护士：3、护理措施 评估腹痛性质及程度。 患儿突发性腹痛时，应卧床休息。 提供安静、舒适的住院环境。 给无渣饮食，必要时禁食。 观察大便情况，发现便血应及时通知医师，必要时配血，并做好输血准备。 遵医嘱给予解痉止痛药。 重点评价 腹痛有无缓解。 主持人综合意见：今天大家讨论的不错。对于有此类疾病的患儿我们已经有足够的护理经验，希望今天的讨论能对我们今后的工作有指导意义，同时也希望多一次讨论，多一次学习机会。今后大家一定要提高过敏性紫癜的护理与健康指导。谢谢大家的参与。 参加人员签名： 效果评价：通过组织护理人员对病例进行讨论，使大家对相关症状有了进一步了解