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护理文件质控体会 护理文件重要性 护理文书是护理人员对病人病情观察和实施护理的原始文字记载，是重要的法律文书，是体现护理人员在护理工作中留下重要的护理行为的证据。记录内容应当及时、准确、客观、真实、完整。并应提升到一个法律的高度来认识。 新的《医疗事故处理条例》第9、10条明确规定： 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。 患者有权复印或者复制门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。 值得注意的是 ：护理记录是一把双刃剑 一方面完善护理记录，可以改变以往护理记录的欠缺，举不出证据的局面，对护士起到保护作用。 另一方面，如果工作不到位或不能及时发现病情变化，贻误了治疗或抢救时机，造成患者的人身损害，同样，客观的护理记录也是保护患者合法权益的依据。 护理、医疗病历同为病案，共同承担举证倒置的作用 原则上，应考虑医护记录的一致性 医生可以参考护士的记录，因护士与病人接触多 护士参考医生，因医生的专业描述更准确 护理文见常见问题 原因分析 1、护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识? 没有充分认识到护理记录书写的法律效力，没有认识到它是重要的法律依据，使得护理记录不严谨。 2、医护之间缺少沟通 个别医生对开具医嘱的时间概念不清，疏忽实际开医嘱的时间；时间的不一致也直接导致了内容的不一致。查体认真与否导致记录不一致 原因分析 3、理论知识不扎实? 部分护士特别是青年护士业务水平较差，护理工作不到位，对患者的病情观察不到位，不严密，造成了医护记录不一致。 4、责任心不强?工作责任心不强。在对患者病情进行治疗、护理过程，观察不认真、不仔细，缺乏敬业精神和慎独态度，记录就不能客观反映患者的情况。甚至个别护士弄虚作假，编造护理记录。? 原因分析 5、被动护理，缺乏思考 机械地执行医嘱，不习惯动脑思考，知其然不知其所以然，工作处于被动状态 6、护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观、真实、全面、准确地观察和记录对病人实施护理的情况。 科室改进 转变观念，增强法律意识 利用一切学习机会，教导大家必须要重新审视病历的功能、作用和社会价值，树立法律观念，从法律的高度来看待，将其作为证据来对待。 例如：涂改 重症护理记录中写错字或笔误时，护理人员常使用消佳净除去、刀片刮去或用胶布粘贴原字迹进行修改，有时无法修改时，护理记录就整页重抄，临床上此现象较普遍，并且出现墨水颜色深浅、笔迹不一的现象，尤其是一些关键词或一些重要数据（如心衰、休克病人的血压、呼吸记录及时间记录）有涂改痕迹，执行医嘱时间有涂改等。 这样做的结果，给人的印象是企图改变或隐藏信息，一旦发生医疗纠纷，法律意识较强的家属就立即要求封存病历，原告律师就可以着力证明这是企图掩饰，这无疑是对护理记录可信度的挑战，将成为败诉的主要原因。 例如：字迹潦草、模糊不清 有些护理记录字迹潦草，难以辩认，给人一种不严谨、不认真负责的印象。甚至有时记录人签名不清，作为不相识的人，根本不能确认是她的签名。这样，如果发生医疗纠纷时，在法律上对我们护理人员及工作很不利。 科室改进 医护之间多沟通? 医护通过沟通，使医护记录达成一致。责护及值班护士日常即养成及时沟通的好习惯，如意识、瞳孔、特殊治疗、护理等，尤其是抢救结束后，医护一起共同回顾进行补记（往往时医生根据护士的记录来补开抢救医嘱）。 科室改进 加强护理文件规范知识及能力培训 1、从管理层面重视护理文件规范的执行，无论时实习护士、规范化培训的轮转护士，进修护士，进科后先由高年资护理骨干进行护理文件书写的培训。抓好她们的病历书写基本功训练，特别是年轻护士、新毕业护士、轮转护士。 2、定科青年护士先经过护理文件规范及专科知识培训 ，提高观察病情的能力，掌握专科记录特点。 科室改进 针对责任心不强及慎独精神差的个别人员单独指定责任心强，认真、仔细的骨干护师一对一带教，利用榜样和带教的力量，帮助其真正养成对病人、对工作认真负责的好习惯。 经验分享 1、科室设立护理记录缺陷登记本，发现问题随时纠正，也便于资料积累、总结、分析等。 2、每周一、周四有责护对责任区内的病历质量进行全面检查，发现问题及时纠正，需协作的记录于（病历检查记录本）中，各班翻看及时完善 经验分享 3、责护日常检查新入院、转科、转入、手术等有变动的病历 4、周二、周五由护士长检查病历质量，问题与绩效挂钩 经验分享 5、终末病历由护士长总把关，对护理病历书写质量严格审校后，才能把病历送入病案室，避免护理记录带