患者跌倒、意外拔管、追 踪表.docVIP

荆州市中心医院 患者意外拔管登记表 科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 疾病诊断： 护理级别： 填表日期： 填表人： 患者教育程度： □文盲 □小学 □初中 □高中 □大专 □本科及本科以上 导管类型： □胃管 □尿管 □引流管 □胸腔引流管 □气管插管 □PICC □CVP □桡动脉 □Swan-Ganz □透析管路 □其他 发生日期： 年 月 日 时 分 置管日期： 年 月 日 手术日期： 年 月 日 患者身体状况 意识状态： □清醒 □嗜睡 □朦胧 □躁动 □昏迷 精神状态： □平静 □烦躁 □焦虑 □恐惧 □其他 活动能力： □行动正常 □使用助行器 □残肢 □无法行动 □其他 自我照顾能力：□自理 □部分依赖 □完全依赖 脱管原因 □患者自拔 □患者自己活动时滑脱 □家属协助患者活动时滑脱 □医护人员操作时滑脱 □与操作无关的滑脱 固定方法 □缝合 □胶布固定 □水囊固定 □其他 相关因素 健康宣教： □已做 □未做 约束带使用： □有 □无 管路滑脱时工作人员： □在患者身边 □未在患者身边 其他： 处理 □立即通知医生 □重新置管 □观察病情 □脱管部位处理 □记录病情 □用药（药物名称 ） □其他 并发症 □出血 ml □气栓 □血栓 □窒息 □感染 □气胸 □吻合口瘘 □其他 荆州市中心医院 患者跌倒/坠床登记表 科别： 患者姓名： 性别： 年龄： 疾病诊断： 护理级别： 跌倒/坠床日期： 填表日期： 填表人： 一、跌倒/坠床时情形（如为坠床，1、2项不填） 1、跌倒时位置：□床边 □病室内 □卫生间 □楼道内 □院外 □其他 2、跌倒时状态：□睡觉 □散步 □入厕 □洗漱 □取物 □移位 □其他 3、治疗情况：□无 □禁食 □输液 □引流管 □灌肠后 □其他 4、活动能力：□完全独立 □部分依赖 □完全依赖 二、跌倒/坠床环境因素（如为坠床，1、2项不填） 1、衣、鞋穿着：□合适 □不合适绊倒 2、辅助工具：□无 □拐杖 □助行器 □轮椅 □假肢 3、床栏使用：□未用 □使用 □与床栏无关 4、室内亮度：□明亮 □暗 5、地面状况：□良好 □光滑 □不平 □有障碍物 6、呼叫器使用：□手可取用 □不能取用 7、约束带使用：□无 □双手约束 □四肢约束 三、跌倒后生命体征： T P R BP 意识状态 跌倒/坠床造成的伤害 □无伤害 □擦伤部位 面积