(高质)池畔全直肠系膜切除术(TME)中直肠系膜分离终点线的发现和解剖及其临床意义.pdfVIP

池畔教授团队： 全直肠系膜切除术中直肠系膜分离终点线 的发现和解剖及其临床意义 目的 探讨全直肠系膜切除术（TME）中直肠系膜的分离终点线，提出终点线的概念， 以利于中低位直肠癌术中直肠系膜的游离操作。 方法 对81 例低位直肠前切除术（LAR）术后标本（直肠癌下缘距肛缘5~6 cm）和71 例腹会阴联合切除术（APR ）术后标本（直肠癌下缘距肛缘 5 cm）的直肠末端系膜的大体 解剖进行观察；复习2016 年3 月至2017 年3 月就治于福建医科大学附属协和医院结直肠 外科的108 例低位直肠癌患者的临床病理资料、MRI 的T2 加权像影像学资料和手术录像资 料，对不同手术方式（机器人或高清腹腔镜）和不同手术解剖器械（超声刀或电钩）下直肠 末端系膜终点线解剖情况进行观察比较，探讨直肠系膜的分离终点线所在。 结果 在 LAR 术后大体标本上，发现肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系膜附着； APR 大体标本解剖发现，肛提肌裂孔是直肠系膜的最末端附着缘，且在该水平直肠系膜仅 2 mm 厚。108 例低位直肠癌患者直肠系膜影像学形态观察发现，直肠系膜组织越接近肛提 肌裂孔水平，其高信号系膜影逐渐减弱至消失；高清腹腔镜和机器人术中观察发现，围绕盆 底肛提肌裂孔出现了一个由盆筋膜围绕而成的白色线状结构，由此设定为 TME 的终点线 。手术录像的终点线总体显露概率为45.4% （49/108），其中腹腔镜终点线显露概率为 39.7% （31/78），机器人则为60.0% （18/30），两者差异无统计学意义（P= 0.058）；手术 器械中的超声刀暴露终点线的概率为55.4% （41/74），明显优于电钩的23.5% （8/34）， 两者差异有统计学意义（P= 0.002）；而腹腔镜技术结合超声刀术中终点线暴露概率为52.3% （23/44）。 结论 环绕肛提肌裂孔周围的白色筋膜样组织为TME 的分离终点线 。使用超声刀可以保 证TME 的手术质量。 【关键词】 全直肠系膜切除术； 直肠系膜终点线；腹腔镜；机器人 自1982 年Heald 提出应用全直肠系膜切除术（total mesorectal excision ，TME）治疗 中低位直肠癌以来，直肠癌术后复发率大幅下降。直肠系膜切除的完整程度与患者的预后相 关。但直肠系膜分离至何处为全直肠系膜切除？其终点标志在哪里？Heald 未描述，也未见 其他文献报道。关于直肠系膜周围的筋膜构成及其与周围自主神经的关系，包括前方间隙、 后方间隙和两侧方间隙，目前有多种学说及争议，导致TME 术中混淆。此外，TME 术中进 行中低位直肠的游离时，由于缺乏固有的解剖学标志，导致在游离时极易走错层面。本研究 拟对直肠末端系膜的大体解剖和影像学形态进行观察，结合高清腹腔镜和机器人术中活体解 剖结果，探讨直肠系膜的分离终点，提出终点线的概念；并通过对在本中心就诊的低位直 肠癌患者的临床病理资料和手术录像进行回顾性分析，探讨终点线的发现概率和影响终 点线显露的因素；同时，对中低位直肠系膜游离过程中的手术技巧和筋膜关系进行梳理， 探讨终点线的筋膜组成和临床意义。 结果 直肠系膜“终点线”的判断大体标本的观察结果，见图1 和图2。影像学观察结果见图3。 手术录像观察结果：在复习观看本组患者TME 手术录像时发现，围绕着肛提肌裂孔出现了 一个类似腹膜后间隙分离的“Toldt 线”的环形白线，将其在腹腔镜和机器人下的特征性表现 命名为TME 的“终点线”，结合大体解剖标本上看，“终点线”相对应于肛提肌裂孔。见图4 。 图 1 直肠低位前切除术后大体标本所示，肛提肌裂孔水平以下的直肠壁无直肠系 膜附着 图 2 腹会阴联合切除术大体标本所示，直肠末端系膜环形附着缘紧靠被切除的肛 提肌上缘 图3 MRI 的T2 加权像提示，直肠系膜组织下厚上薄，越接近肛提肌裂孔水平高信 号系膜影越弱至逐渐消失 图 4 高清腹腔镜视野所见 4a.前方终点线； 4b. 右侧终点线及终点线后界； 4c. 左侧终点线 讨论 一、“终点线”的筋膜构成和解剖技巧 中低位直肠的游离过程中，我们遵循先分离直肠后方间隙，然后分离直肠前间 隙，最后分离两侧间隙的顺序进行。据此作者绘制了直肠后方间隙的筋膜构