人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南.pdfVIP

人工心脏瓣膜置换术后抗凝治疗指南 （草稿） 由于人工心脏瓣膜与血液接触容易引起血小板凝聚，形成血栓，严重者可能 发生血栓脱落，造成各脏器血管栓塞，导致偏瘫、失语、下肢动脉栓塞等，甚至 会卡住人工瓣叶，使瓣膜不能开启，导致心衰或猝死。因此，人工心脏瓣膜置换 术后常规要求抗凝治疗。一般生物瓣需6个月左右的短期抗凝，而机械瓣必须终 生抗凝。如何正确掌握抗凝治疗是减少换瓣术后并发症,提高病人生活质量的一 个重要环节。 1 抗凝药物的选择 当前使用的抗凝药物主要有三类：（1）香豆素类药（华法林) ；（2 ）抗血小 板类药（潘生丁、阿司匹林等）；（3 ）肝素。研究表明，人工心脏机械瓣置换术 后未用抗凝药物者，其栓塞率为 4%病人年；采用抗血小板药物抗凝者，栓塞率 为 2.2%病人年；而采用香豆素类药物抗凝者，栓塞率最低，为 1%病人年，说明 后者抗凝效果最好。因此，目前公认人工瓣膜置换术后抗凝药物首选华法林。 2 华法林的作用机制 Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质在肝脏合成，其蛋白质分子氨基 末端谷氨酸残基的γ-羧化需要维生素K参与，含有γ-羧基谷氨酸残基的凝血因 子才能与Ca2+ 结合，并通过Ca2+使因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ或Ⅹ与磷脂结合，然后才能被 活化成有活性的凝血因子。华法林为维生素K拮抗剂，它能妨碍维生素K参与Ⅱ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子转录后分子的修饰，防止谷氨酸残基的γ-羧化作用， 使用华法林后，肝脏仅能合成Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的前体蛋白质，这些 前体蛋白质具有凝血因子的抗原性，而无凝血活性。因此,华法林在体外无抗凝 作用，只在体内有效。服用华法林后,虽然上述四种凝血因子的合成受阻，但体 内原存的凝血因子的代谢需要一定的时间，华法林的抗凝作用需要等体内原有的 因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ耗竭后才能出现。Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ四种凝血因子的半衰期分 1 别为:6、20~30 、45~72 及 76h，服用华法林后至少需要经 36~48h才出现作用， 而完全发挥抗凝作用需要 72~96h 。一次给药抗凝作用可维持 3~4d，停药后，随 着新的有活性的凝血因子合成，凝血功能也需经多日渐渐恢复。 华法林水溶性好，口服后迅速由胃肠道吸收，其生物利用度95% ，健康人 于 60~90min 内血浆药物浓度即达到最高峰。华法林半衰期为36~42h 。在服用过 程中，血浆中 97% 以上的药物与血浆蛋白结合，并且很快于肝脏聚集，通过不同 代谢方式形成 R-华法林(R-W)和 S-华法林(S-W)两种同分异构体。在体内，发挥 药理作用的是华法林的游离型，它可被肝微粒体酶水解为无活性的代谢产物后由 肾脏排出体外。 3 华法林的给药方法 华法林给药有维持量给药法和饱和量给药法两种。维持量给药法适用于不需 要紧急抗凝的病人，为术后 1~2 天开始每天用小剂量(2.5~3mg)华法林，2~3 天后 根据检验结果调整用药量，一般 7~14 天后可达到稳定抗凝效果。饱和量给药法 适用于抗凝治疗比较紧迫的病人，为术后 1~2 天开始使用肝素和华法林抗凝，华 法林每天 5~10mg，连续应用 3 天，当 4~5 天后 PT 达到治疗范围时停用肝素， 以后华法林改为维持给药，再根据检验结果调整用药量。由于术后早期患者体内 凝血因子仅及正常的 46%~62% ，维持给药量的华法林并无栓塞的危险，而饱和 量给药法可使凝血因子Ⅶ活性迅速降低，容易引起患者用药过量，在治疗的最初 几天里病人有抗凝出血的危险，所以华法林抗凝采用维持量给药法更为安全和简 便。我们通常于术后第 1 天或第 2 天病人能进食时，开始每天口服华法林 2.5mg ， 2~3 天后根据检查结果调整用药量，每 2 天测定 1 次，每次增减 1/4 或 1/3，一般 2 周左右即可达到稳定量。对于术后不能早期进食的病人，术后第 2 天开始使用 肝素抗凝，每次静推 0.5mg/kg，每4~6 小时一次。待病人可进食后，再开始口服 华法林同前。 4 抗凝监测 凝血酶原时间（PT ）是华法林抗凝最常用的监测方法，它主要反映Ⅱ、Ⅶ、 Ⅸ、Ⅹ四种维生素K依赖的凝血因子活性受抑制的情况。但PT检验过程中因试剂、 2 方法、