病例-水痘doc.docVIP

四 川 省 中 医 院 成 都 中 医 药 大 学 附 属 医 院 夏长久 病历号：246572 第 PAGE 1 页 入 院 记 录 姓名：夏某 性别：男 年龄：30岁 民族：汉族 婚姻状况：已婚 出生地：四川金堂县 职业：职员 入院时间：2011年3月4日10：00 记录时间：2011年3月4日10：00 家庭地址：四川省西昌市 联系电话 无 发病节气： 惊蛰前 病史陈述者：患者本人 主诉：全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天。 现病史：患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红 既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。 婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。 家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史. 情况属实 患方签字： 年 月 日 中医望、闻、切诊： 得神，形体适中，语声清晰有力，气息均匀，舌淡红，苔薄黄，脉浮数。 体 格 检 查 T：T：36.6℃ P：84次/分 R：20次/分 BP：140/78mmHg。 身高165cm 发育正常，营养中等，神志清楚，步入病房，自动体位，查体合作。面色正常，皮肤详见专科查体；全身浅表淋巴结未扪及明显肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，伸舌居中，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉无怒张。双侧胸廓对称无畸形。双乳房对称，乳头无溢液，乳房软未扪及确切结节，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿啰音。双肺呼吸音欠清，未闻及明显干湿啰音。心界不大，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脏脾脏肋下未触及，莫氏征阴性，移浊阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，神经系统检查，生理反射存在，病理征未引出，后阴未查。 专 科 检 查 全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm 辅 助 检 查: 暂缺。 初 步 诊 断 中医诊断：水痘 ——风热蕴肤证 西医诊断：成人水痘 医师签名： 2011-3-4 10：00 首 次 病 程 记 录 患者夏长久，男，30岁，因“全身泛发红斑、丘疹水疱伴瘙痒2+天”于2011年3月4日10：00门诊以“水痘”收入我科。 病史特点： 1. 患者青年男性，起病急，病程短。 2. 患者2天前出现发热、咽痛等不适症状，自行在外诊所治疗，诊断为“疱疹”用药不详，服药后发热疼痛未好转，前胸后背起红斑、丘疹伴瘙痒，今日红斑丘疹加重伴发水疱及瘙痒，遂来我院就诊，门诊以“水痘”收入住院。入院症见：全身散在红斑丘疹，部分红斑中间有水疱，疱壁紧张，疱液清亮；部分水疱已破溃，形成少许渗液及糜烂面。皮损以躯干、四肢为甚，微感瘙痒。胸背部5×20 cm2，四肢10×5 cm2，皮损总面积约150cm2。患者精神可，纳眠可，大小便正常，舌红，苔薄黄，脉浮数。既往史：否认高血压、冠心病、糖尿病病史，否认手术及输血史，否认肝炎、结核等传染病史，无过敏史，预防接种史不详。个人史：生于四川金堂县，长期居住于四川成都，否认疫区居住史。个人史：生于四川金堂县，于近十年于成都上学工作，无疫区生活史，否认烟酒等嗜好。婚育史：已婚，育有一子，其配偶及子女身体健康。家族史：其母亲患有高血压史，否认家族性传染病史.