公司员工子女医疗保险管理暂行办法.doc

PAGE －PAGE 1－ 员工子女基本医疗保险管理暂行办法 （征求意见稿） 为加强公司员工子女基本医疗保险管理，建立和完善员工子女基本医疗保障体系，根据《杭州市基本医疗保障办法》（以下简称《办法》）和《杭州市基本医疗保障办法实施细则》（以下简称《实施细则》）规定，结合公司实际，制订本暂行办法。 一、参保范围和对象 根据《办法》规定，员工子女符合下列条件之一的，可参加杭州市少年儿童基本医疗保险： 1、杭州市区户籍，符合计划生育政策，未满18周岁的少年儿童； 2、杭州市区户籍，符合计划生育政策，虽已满18周岁但仍在杭州市区中小学校就读的学生； 3、非杭州市区户籍，符合计划生育政策，在杭州市区就读，且其父母一方已参加杭州市区社会保险的中小学生； 4、非杭州市区户籍，符合计划生育政策，且其父母一方已参加杭州市区职工医保并累计缴费满5年，随家长在本市区居住的学龄前儿童。 二、医保缴纳和待遇享受 1、符合参保条件的，员工应在纳入参保范围的3个月内持劳动保障部门规定的相关资料到街道（乡镇）劳动保障站和市、区医保经办机构办理参（续）保登记和缴费手续。 2、少年儿童医保费由参保人员按年度缴纳，每人缴纳150元，政府补贴每人250元，用于建立统筹基金。持有有效期内《杭州市困难家庭救助证》、二级及以上《中华人民共和国残疾人证》的少年儿童免缴。 3、同一结算年度内缴费标准不变，参保人员缴纳的少年儿童医保费，由公司给予补助50%；如配偶为失业、待业人员（持有失业证或就业援助证）的，由公司全额补助，凭劳动保障部门出具的发票报销。 4、规定时间内办理参保人员，可享受缴费所属结算年度的医保待遇，其中新符合参保条件并办理参保缴费手续的，从缴费的次月起享受该结算年度剩余月份的医保待遇。 5、未在规定时间内办理参（续）保缴费手续的，视为中断参保。中断参保后，只能参加下一结算年度的少年儿童医保，并从下一结算年度首月起的6个月后享受该结算年度剩余月份的医保待遇。 6、少年儿童医保下一结算年度的参（续）保时间为每年的6月15日至9月15日 每年6月1日至8月31日符合参保条件，在6月15日至9月15日办理下一结算年度少年儿童参保手续的，其医保待遇从当年9月1日起开始享受。 每年9月1日后符合参保条件并在3个月内办理参保缴费手续的，从办理后次月起享受医保待遇。 三、医疗费用结算 1、在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的普通门诊医疗费按以下规定办理： ①先由个人承担一个门诊起付标准，具体为300元。 ②门诊起付标准以上部分医疗费，个人承担的比例为：在三级医疗机构发生的，个人承担60%，在二级医疗机构发生的，个人承担50%，在其他医疗机构或社区卫生服务机构发生的，个人承担40%。 2、在一个结算年度内，参保人员发生的符合医保开支范围的住院医疗费按以下规定办理： ①最高限额为10万元。最高限额以上部分医疗费，由参保人员个人承担。 ②承担一个住院起付标准，具体为：三级医疗机构800元，二级医疗机构600元，其他医疗机构和社区卫生服务机构300元。 ③个人承担比例为：住院起付标准以上至2万元（含），在三级医疗机构发生的，个人承担36%；在二级医疗机构发生的，个人承担30%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，个人承担24%。 2万元以上至4万元（含），在三级医疗机构发生的，个人承担30%；在二级医疗机构发生的，个人承担25%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，个人承担20%。 4万元以上至10万元（含），在三级医疗机构发生的，个人承担24%；在二级医疗机构发生的，个人承担20%；在其他医疗机构和社区卫生服务机构发生的，个人承担16%。　 3、在一个结算年度内，规定病种门诊医疗费按一次住院结算，但不设住院起付标准。 四、公司医疗费补助 1、符合以下条件之一的员工，其子女起付标准以上的符合医保开支范围的医疗费用，由统筹基金承担相应比例后，公司给予补助80%： ①在本公司连续工作满5年的； ②公司中层及以上管理人员； ③连续两年被评为“路桥之星”或连续三年被评为优秀员工（包括被评为“路桥之星”）的； ④获得市级以上政府部门颁布的个人荣誉或奖项的； ⑤公司负责管理的退休（退职）人员； 2、住院医疗费补助最高限额为5万，最高限额以上部分医疗费，由员工个人自负。 五、其他规定 1、自本办法实施后，原事业单位子女统筹医疗待遇自2008年10月1日起终止。 2、现保留享受事业单位子女统筹医疗待遇的员工子女，2007年符合参保条件而未在规定时间内参保的，2009年3月1日前的医疗费用按原规定结算。 3、现保留享受事业单位子女统筹医疗待遇的员工子女，符合参保条件的，自本办法实施后必须在规定时间内办理参（续）保手续。未在规定时间内办理参（续）保手续的，视作中断参保期间发