完整版-第八版内科冠心病课件-（一）.pptVIP

第一节 动脉粥样硬化 第二节 冠状动脉粥样硬化性心脏病概述 第三节 稳定型心绞痛 病理解剖 稳定型心绞痛的冠状动脉造影显示：有1、2或3支冠脉管腔直径减少＞70%的病变者分别各占25%左右，5%-10%有左主干狭窄。 其余约15%患者无显著狭窄，提示患者的心肌血供与氧供不足，可能是冠状动脉痉挛、冠脉循环的小动脉病变、血红蛋白和氧的离解异常、交感神经过度活动、儿茶酚胺分泌过多或心肌代谢异常等所致。 病理生理 患者在心绞痛发作之前，常有血压增高、心率增快、肺动脉压和肺毛细血管压增高的变化，反映心脏和肺的顺应性降低。 发作时可有左心室收缩力降低、心排血量降低，左室舒张末压增高，左室壁收缩不协调。 临床表现 症状 部位 发作性胸 性质 痛为主要 诱因 临床表现， 持续时间 疼痛特点为： 缓解方式 体征 部位 胸骨体上段或中段之后或心前区，手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧、达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。 性质 压迫感、发闷、紧缩性、烧灼感、偶伴恐惧、濒死感。 但不像针扎或刀扎样锐性痛。 发作时患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。 诱因 体力劳动、 情绪激动、 饱餐、 寒冷、 吸烟、 心动过速、 休克等 持续时间 疼痛出现后常逐步加重，3～5min内逐渐消失，很少超过半小时。 缓解方法 休息 含服硝酸甘油后几分钟内缓解 体征 心绞痛发作时常见： 心率增快 血压升高 表情焦虑 皮肤冷或出汗 有时出现第四、第三心音奔马律 可有暂时性心尖部收缩期杂音（乳头肌缺血以 致功能失调引起二尖瓣关闭不全所致） 静息时心电图 多无异常，陈旧心梗改变或非特异性ST段和T波异常 心绞痛发作时心电图 ST段压低?0.1mV，发作缓解后恢复 在平时T波持续倒置的患者，发作时可变为直立（“假性正常化”） 治 疗 ②硝酸酯制剂 作用机制： 常用药物用法用量： 不良反应： 治 疗 ④其他：曲美他嗪，中医中药 第四节 急性冠状动脉综合征 诊断和鉴别诊断 诊断 典型的心绞痛症状。 典型的缺血性心电图改变（新发或一过性ST段压低≥0.1mv，或T波倒置≥0.2mv）。 心肌损伤标志物测定。 UA/NASTEMI治疗原则不同，需要鉴别诊断。 危险分层 GRACE风险评分可用于UA/NASTEMI的风险评估： 年龄、 充血性心力衰竭史、 心肌梗死史、 静息时心率、 收缩压、 血清肌酐、 心电图ST段偏离、 心肌损伤标志物升高、 是否行血运重建等参数， （五）预后和二级预防 ABCDE方案对于指导二级预防有帮助： A 抗血小板聚集、抗心绞痛、和ACEI B β受体阻滞剂预防心律失常，减轻心脏负荷，控制血压 C 控制血脂和戒烟 D 控制饮食和糖尿病治疗 E 健康教育和运动 泵衰竭 （ Killip分级 ） Ⅰ 级 无明显心力衰竭 Ⅱ 级 有左心衰竭，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 级 有急性肺水肿，全肺大、小、干、湿啰音 Ⅳ 级 有心源性休克等不同程度或阶段的血流动力 学变化 十三 恢复期的处理 如病情稳定，体力增进，可考虑出院。 出院前作症状限制性运动负荷心电图、放射性核素和（或）超声显像检查，如显示心肌缺血或心功能较差，宜行冠状动脉造影检查考虑进一步处理。 AMI恢复后，进行康复治疗，逐步作适当的体育锻炼，有利于体力和工作能力的增进。但应避免过重体力劳动或精神过度紧张。 预 后