体检委托书样本.docx

体检委托书样本 篇一：健康检查单位委托书　　健康检查委托书　　甲方为保障甲方员工的身体健康，特委托乙方对甲方员工身体进行体检：　　1、首先，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。　　2、乙方按照甲方的合理要求进行检查，并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付期限，在双方商定的期限内交付甲方。　　3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时，要及时通知甲方及体检者本人。　　4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有必威体育官网网址的义务。　　5、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。 甲方体检人员共人，体检时间年 月 日至 日　　其中： 45岁以下男性及未婚女性人， 45岁以上男性 人，己婚女性 人。 体检项目如下：　　体检公共项目：血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、　　腹部B 超（51元）、体格检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。（备注：抽血费8元）　　45岁以下男性及未婚女性：公共项目　　45岁以上男性：公共项目+前列腺B超（51元）　　己婚女性：公共项目+乳腺彩超（94元）、白带染色（15元）、妇科B超（51元）、妇检　　（30元）。　　预算金额：45岁以下男性及未婚女性：　　45岁以上男性： 己婚女性：　　合计： 元 　　（本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）  　　甲方：乙方： 医院  　　年 月 日 篇二：体检委托书　　健康检查委托书　　甲方为保障甲方员工的身体健康，特委托乙方对甲方员工身体进行体检：　　1、首先，甲方授权给乙方，同时提供受检人员与健康检查相关的各项信息和资料。甲方　　保证所提供资料的真实性并加盖单位公章。　　2、乙方按照甲方的合理要求进行检查，并根据检查人数和甲方协商健康检查结果的交付　　期限，在双方商定的期限内交付甲方。　　3、乙方在检查过程中发现严重疾病和异常时，要及时通知甲方及体检者本人。　　4、乙方对甲方所提供的资料和检查结果负有必威体育官网网址的义务。　　5、乙方只对委托项目的检查结果负责，并保证检查结果的真实性。 甲方体检人员共人，　　体检时间年 月 日至 日其中： 45岁以下男性及未婚女性人， 45岁以上男性 人，己婚女性 人。 体检项　　目如下：　　体检公共项目：血常规（17元）、肝功1（40元）、肾功（34元）、血流变（130元）、 腹部b 超（51元）、体格检查（20元）、胸透（8元）、心电图（17元）、尿常规（15元）。　　（备注：抽血费8元）　　45岁以下男性及未婚女性：公共项目 45岁以上男性：公共项目+前列腺b超（51元） 己婚女性：公共项目+乳腺彩超（94元）、白带染色（15元）、妇科b超（51元）、妇检 （30元）。　　预算金额：45岁以下男性及未婚女性：45岁以上男性： 己婚女性：合计： 元 （本委托书一式两份，甲方，乙方各执一份）甲方：乙方： 医院 年 月 日篇二：职业健康检查委托书2 职业健康检查委托书 委托方（甲方）：受托方（乙方）：黑龙　　江省农垦红兴隆管理局中心医院签 订 地 点： 签 订 日 期： 年月 日有 效 期 限： 年月 日至 年月　　一、合同和签订　　根据《中华人民共和国台同法》韵规定，合同双方就 (用人单位)劳动者的　　职业健康检查服务，经协商一致，签订本合同。　　二、职业健康检查依据、范围、内容根据《职业健康监护管理办法》(卫生部令第23号，　　XX年)及其附件《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方(客　　户单位)接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体捡查项目详见附件(转载自：www.xiaocaOfaNW 小草 范 文 网:体检委托书样本)《职业健康　　检查项目和费用》。　　三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间。 合同签字生效后，甲方必须在___天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。　　四、乙方向甲方交付职业健康检查报告的份数、地点及时间乙方于__年___月__日前向甲方提供所有受检人员个人的《职业健康检查表》，并提《职　　业健康检查报告书》 份,以___方式在___________（地点）交付。　　五、费用及其支付方式　　(一)本项目费用　　以《黑龙江省医疗服务价格手册》为依据，双方协商确定职业健康检查收费按实际发生　　费用支付，总计为_______元。　　(三)支付方式　　采用分期支付方式。总费用的50％即_______元整，于付清，作为定金。另外50％即____　　元整，在职业健康检查报告交付时付清。　　六、双方