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3.1.1个案追踪（护理组）点评 选择优先关注内容： 一是护理内容执行情况。包括：护理过程（直接观察病人护理）；治疗、操作以及给药过程；护理诊断过程（护理评估）；护理计划；健康宣教。 二是国际安全目标执行情况，特别是不良事件报告制度与风险评估与防范措施的落实。 三是仪器设备维护、使用和保养执行情况。 四是护理人力资源配置、人员资质、培训和能力。 五是持续质量改进。包括：质量体系的建立、质量指标与评价、问题意识与改进措施等。 地点：ICU，查一份病案（电子病历）。 先看医生入院病历，从头看到尾并记录重点： 写病历医生、手术医生、麻醉医生等； 时间 药物过敏； 院前用药、入院用药； 诊断依据和手术依据（院前、院后检查）； 知情同意书 关注 医生能不能看到护士的护理评估？ 麻醉师、药剂师、护士能否看到病历？ 3.1.2 个案追踪案例（医疗组） 查护士记录 要求护士演示护理评估。包括： 住院评估中的过敏、用药、精神；跌倒评估；评估；生活自理能力评估；营养状况和营养评估。 发现问题： 药物过敏医生记录无，护理交接记录磺胺药过敏； 院前用药医生记录不详，护士评估记录用阿司匹林； 查外科、手术部、ICU、跨部门之间交接单记录 查外科进手术前带药 查麻醉与ICU医生、护士交接记录 3.1.2 个案追踪案例（医疗组） 查入院当天药物医嘱，逐一核对，核对用法。 问：确定病人手术适应症，什么是主要依据？冠脉造影。 查看知情同意书（手术、麻醉、输血） 要中心静脉置管是否有知情同意书 查Time Out记录单 查术前麻醉评估单（ ID号、记录时间到分；病历中有无） 术中麻醉记录单，有输血，有出入量。 麻醉诱导前的再次评估（麻醉计划单） 问：营养师什么时候来？每天都来。 问：还有什么人来？药师每天都来ICU、CCU，普通病房不是每天都去？不是。 3.1.2 个案追踪案例（医疗组） 到外科，核实医生病历、病程记录时间 问：手术后不是每天有病程记录吗？不是，是病情稳定不用每天记录。 问：医院的规定，哪种病人每天写病历？哪种病人不是每天写病历？ 问：昨天看的病历是术后3小时写的，可以接受吗？可以。 问：需要查看一下昨天所有手术患者的首程记录，及时性？ 问：看了3份病例，有2个是一小时完成，另一个是3个小时。 要求查规章制度： 问：没有找到患者到达ICU后，有精确的规定。（他认为术后首程应在30分钟或一小时内完成病程记录。） 3.1.2 个案追踪案例（医疗组） 不典型个案追踪 从病案入手，向前推移检查 重点涉及以患者为中心标准 不分医疗、护理和管理 查找医疗与护理记录之间的矛盾点 与标准一致性 与规章制度一致性 诊疗规范一致性 医院内部一致性 3.1.2 个案追踪（医疗组）点评 选择检查对象： 医生、护士、患者、病案 3.1.3个案追踪技巧 核实患者、护理记录、病案是否一致 针对患者：提问为主 门诊：住院过程，交待事项 院外诊断过程，用药和治疗经过 住院时患者权利 诊疗过程知情同意 问诊断、手术诊断 问检查结果 问用药、注意事项 护理评估（跌倒、营养、疼痛） 健康教育 3.1.3个案追踪技巧 先查护理记录、再查医生病历 针对护理记录： 知情同意 患者评估 心理、文化、 跌倒、营养、自理能力 麻醉、手术 诊疗规范、指南、临床路径 镇静、疼痛 临床药物试验 药品 院内感染 四个重点环节 抗生素预防用药 3.1.3个案追踪技巧 先查护理记录、再查医生病历 针对医生病案： 页眉：病案号、姓名等基本信息 现病史：院外药物信息、治疗经过信息 知情同意 诊断（所有检查报告时间） 护理评估（跌倒、营养、疼痛等） 医嘱流程（药物治疗过程） 临床路径 3.1.3个案追踪技巧 先查护理记录、再查医生病历 针对医生病案： 手术通知单 手术前（诊断、会诊记录、谈话记录单、） 手术记录：手术者记录、诊断、时间 麻醉：术前访谈、麻醉记录（用药、生命监测）、复苏 ICU：交接记录、病情观察、病程记录 健康教育 病程记录（三级检诊、会诊、多长时间记一次病程记录小结等） 出院记录（随访） 3.1.3个案追踪技巧 ①重要的医疗护理工作是否落实、是否达标； ②跨部门之间交接过程中安全情况； ③不同部门医疗护理之间的配合及协调情况； ④医疗护理过程中的潜在问题和风险。 3.1.4 个案追踪评价重点： 对应评审标准 药品管理和使用 感染预防与控制 质量改进与患者安全 设施管理与安全 3.2 系统追踪—以标准为核心！ 垂直状-纵断面-钟摆式 从管理角度 优先关注部门或科室： 药剂科、院感控制科、统计室、后勤、设备等； 优先关注内容相关科室： 与感染相关科室（手术室、导管室、消毒供应室、ICU等） 与药品相关科室（所有临床科室、手术室、导管室、