儿科完全病历书写2014.pptVIP

儿科全病历书写 教学目的 教学重点难点 1.多由家长或保育人员代述；询问时须认真对待家长所提供的每个症状；要点是认真听、重点问 2.病史的可靠性与家长观察小儿的能力和接触小儿的密切程度有关 3.分析患儿所提供病史的可靠性，切不可先入为主，尤其不能用暗示性的语言或语气 病史采集技巧 病史采集技巧 病史采集技巧 1、? 一般资料 姓名： 现住址（电话)： 性别： 入院日期： 年龄：（实足年龄， 记录日期： 新生儿注明天数） 病史陈述者及 民族： 可靠性： 籍贯： 家长姓名： 2、主诉(20字以内） - 主要症状/体征 + 持续时间 - 不宜用诊断或检查结果代替 举例：“发热咳嗽气促＝肺炎？” - 多项主诉应按发生顺序分别列出 3、现病史 - 起病情况：起病时间、缓急、有无诱因 - 主要症状的发生、发展情况：时间先后、详细 - 伴随症状：与鉴别诊断有关的阴性症状 - 诊疗经过：何时何地就诊、诊断？检查？治疗？ - 一般状况：神纳 二便情况 4、个人史 出生史：包括胎次、产次、胎龄、顺产或剖腹产、出生体重、有无生后窒息史、Apgar评分情况，母孕期健康情况。新生儿可记录于现病史中。 - 喂养史：尤其对有营养缺乏病或消化功能紊乱者应详细询问。包括何种喂养（母乳、人工、混合），何时添加辅食及辅食添加方法，断奶时间，年长儿是否偏食、异食癖。 - 生长发育史：包括体格发育、智能发育、 语言发育。 预防接种史：预防接种种类、时间、次数、 按卡接种？ 漏种 5、 既往史 - 既往健康状况、患过哪些主要疾病（各系统尤其是心脑肝肾疾病）、有无与本次疾病相同或类似的疾病。 - 急性传染病史、地方病、传染病接触史。 - 外伤、手术、中毒、输血、药物或食物过敏史（何时对何种药过敏、具体反应）。 6. 家族史 - 家族成员尤其是直系亲属及密切接触者的健康情况。 - 有无家族性及遗传性疾病。 - 父母是否近亲结婚，同胞健康情况（死亡者问清死因及死亡年龄）。 - 家庭经济情况、居住环境。 1、设法取得患儿的合作：如与小儿及家属交谈,消除小儿恐惧心理；也可用玩具逗乐小儿，表扬小儿 2、检查时的体位可因年龄大小而不同，婴幼儿可让其在家长的怀抱中进行 3、检查顺序要灵活，安静时先检查心、肺听诊或腹部触诊，同时观察患儿的一般情况对小儿刺激性大的检查要后查，如口腔、咽、耳部。 1、一般测量：体温、呼吸、脉搏、血压、体重、身(高)长、头围、胸围。 - 体温的测量：口表、腋表、肛表。 正常小儿体温 腋表：36-37℃ 肛表：36.5-37.5℃ - 脉搏、呼吸：在小儿安静时测量，小儿年龄 愈小，呼吸脉搏愈快。 各年龄小儿呼吸、脉搏次数 年龄 呼吸 脉搏 呼吸：脉搏 新生儿 40-45 120-140 1：3 ＜1岁 30-40 110-130 1：3-4 2-3岁 25-30 100-120 1：3-4 4-7岁 20-25 80-100 1：4 8-14岁 18-20 70-90 1：4 注意：夜间安静睡眠时呼吸、脉搏稍慢。 - 血压：一般7岁以上应测血压。 收缩压（mmHg）＝ 80+(年龄×2) 舒张压（mmHg）＝ 收缩压×2/3 2、一般状态： 发育营养/体位/面色/病容/意识/精神/反应 3、皮肤及皮下组织： 颜色/瘀点（斑）/皮疹/脱屑/色素沉着/弹性/皮下脂肪/水肿/硬肿 4、淋巴结： - 颈部/腋下/腹股沟区 - 正常小儿在颈、腋窝、腹股沟等处可触及单个、质软淋巴结、不超过