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病案讨论 一少妇，幼年即罹癫痫。数月发作一次，病状较轻，虽经调治，获效甚微。近两月发作尤频，或三五日一发，或一日一发，或隔日一发。四肢抽搐，昏不识人，口吐涎沫，一刻钟方可缓解，旋又酣睡，醒后亦觉头痛头晕。今又发作，急来邀诊。 病案讨论 诊见：昏扑于地，两目上窜，牙关紧闭，颈项强直，四肢抽搐，头汗大出，发如水洗，但剂项而还，躯体无汗，喉中痰鸣。 此乃痰热交结，蒸迫于上，太阳经气不利。予大陷胸丸9g灌服。两小时后，大泻痰浊。十余年又见此妇，自云服药后，终未复发。 小结胸证的证治 [原文]*：小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。（138） 小结胸证的证治 病位——正在心下（理解成心周：心、肺、胆、 肝、胃、胰等部位病变） 特征——按之则痛（不按痛吗？） 病机——痰热互结 治则——清热涤痰开结 方药——小陷胸汤 病案讨论 姜某，男，56岁。1996年4月5日初诊。 现病史：心前区阵发性绞痛2个月。2月前因劳累、情志不舒，心前区时感阵发性绞痛，伴有心慌、胸闷、气短、胸胁痞满，曾服用消心痛、硝酸甘油片、阿司匹林效果较差。近15日胸痛发作次数频繁，前来就诊。症见心前区疼痛，胸中烦闷，心悸气短，心烦不安，口苦咽干。 病案讨论 心电图提示：Ⅱ、Ⅲ、 avF、V4-6导联S-T段呈水平型下移0.05mV，T波Ⅱ、Ⅲ、avF、V4-6导联S-T段低平。 既往史：缺血性心脏病史8年。 查体：舌质红，边有瘀斑，苔黄腻，脉弦滑。 病案讨论 证属痰热内郁，心脉瘀阻之胸痹，治宜清热化痰，宽胸散结，活血通络。方用小陷胸汤合丹参饮加味：黄连6g，半夏10g，瓜姜30g，丹参20g，檀香9g，砂仁6g，枳壳10g，柴胡12g，郁金15g，延胡索10g，降香6g，日1剂，水煎服。 患者服6剂后，患者胸痛未作，心烦胸闷明显减轻，苔黄腻未退。续服12剂，诸症自除。 寒湿结胸证 [原文]：……寒实结胸，无热证者，与三物小陷胸汤。白散亦可用。(141下) 寒湿结胸证 主证——心下硬满疼痛、大便不通、畏寒喜暖、舌苔 白滑 病机——水寒互结（寒痰冷饮结聚于胸膈） 治则——温寒逐水、涤痰破结 方药——三物小白散（桔梗、巴豆、贝母） 应用——用三物小白散治白喉、肺痈都有一定疗效。 结胸预后 [原文]：结胸证，其脉浮大者，不可下，下之则死。(132) [原文]：结胸证悉具，烦躁者亦死。(133) THANKS！ * * LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO LOGO 结 胸 证Syndrome due to accumulation of pathogenic factor in chest 伤寒论教研室 方剑锋 目的要求 掌握热实结胸证 熟悉寒实结胸证 了解结胸证脉证要点及预后 了解脏结证 结胸证概述 含义：外邪不解，迅速内陷与痰水结聚而成的危重变证 特点：病邪结聚于胸腹，以心下硬痛为主证 分类： 按病性分：热实结胸、寒实结胸 按范围分：大结胸、小结胸 脏结：是阴寒内结，虚实夹杂的变证 结胸辨证 [原文]：问曰：病有结胸，有脏结，其状何如？答曰：按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。(128) [提要]：结胸证的脉证特点 条文讲解 结胸与脏结的比较 结胸——邪热与痰水互结与胸膈，性质属热属实。 脏结——脏气虚衰，阴寒凝结，性质属虚属寒。 结胸的主要脉证 按之痛——邪热与痰水互结 寸脉浮，关脉沉——实邪壅结胸脘 辨结胸与痞证的成因 [原文]：病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。(131上) 原文讲解与讨论 对阴阳的见解 结胸与痞证的辨证 怎样理解“结胸者，以下之太早故也”？ 热实结胸证 - 大陷胸汤证 [原文]：太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。(134) 条文讲解 太阳病 脉浮而动数 - 浮为风、动为痛、数为热、数为虚 头痛、发热、反恶寒者 - 表未解 微盗汗出 - 表邪有内传之势 医反下之 脉动变迟 - 邪陷热结 膈内拒痛、心下因硬 - 胃气因误下而虚，邪反乘虚而 犯胸膈，阳热之邪内陷，发为 结胸。 短气躁烦，心中懊憹 - 邪结热扰、气机阻滞 但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄 -湿热郁蒸。 热实结胸证 - 大陷胸汤证 [原文]*：伤寒六七日，结胸热实，